免疫性血小板减少症的中医辨治原则
免疫性血小板减少症的中医辨治原则发表者：李峻免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia, ITP）是临床常见的一种以血小板减少、骨髓巨核系成熟障碍为特征的出血性疾病，根据其临床特征，属中医学"血证、紫癜、肌衄、葡萄疫”等范畴。现代医学主要运用糖皮质激素、大剂量静脉免疫球蛋白、重组人血小板生成素、免疫抑制剂等治疗，但存在副反应大、易复发、治疗费用高等问题。中医药辨证治疗ITP在防治出血、减轻西药毒副反应、撤减激素、防止复发等方面具有一定的优势。现将ITP中医辨治原则概述如下：1．凉血化瘀以宁络ITP患者最主要的症状是出血，包括皮肤瘀点瘀斑、鼻衄、齿衄、尿血、便血、崩漏等。热伤血络为导致出血的第一原因，《济生方�6�1吐衄》中云："血之妄行者，未有不因热之所发”。感受风热之邪，热伤血络；过食辛辣刺激食物，酿生湿热，热迫血行；情绪抑郁，肝失疏泄，郁而化火，肝火伤络；感受邪毒，伏而化火，火伤脉络，此均为实火。虚火多见于阴精亏虚不能制阳，阴虚火旺，火动于上，往往夹有实火，水亏肾阴不足，水火失济。出血之后，脉外之血乃为瘀血，正如《血证论》所说："离经之血虽清血，清血亦是瘀血。”对于慢性ITP，久病入络，瘀血内蕴，气血运行失畅，血不循常道而溢于脉外，也可诱发或加重出血。《血证论》云"知血生于火，火主于心，则知泻心即是泻火，泻火即是止血”，临床上可运用仲景之泻心汤治疗血热妄行、实热内结之证，症见皮肤新鲜出血点、尿血便血、鼻衄齿衄，发热便秘，脉滑数，治以泻火清热、凉血止血，也可选用犀角地黄汤、十灰散等方加减化裁，常用药味有大黄、黄连、黄芩、水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、羊蹄根、紫草、地榆、侧柏叶、旱莲草、白茅根、苎麻根、茜草、小蓟、大蓟、栀子。若阴虚不能制阳，无根之火亢盛，动络伤血出血，则应在凉血止血药物中加以育阴潜阳之品，如鳖甲、阿胶、牡蛎等。对于难治性ITP患者，可运用活血化瘀法，因"离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血”，ITP患者病程日久，久病入络，久病及瘀，反复出血，化为瘀血，临证时当行瘀而不动血，临床上常用景天三七、三七粉、花蕊石、炒蒲黄等化瘀止血之品，使得止血而不留瘀、去瘀而不伤正。虽然久病入络，但久病必虚，不可过用攻伐，以免伤正，临床多选用兼有养血作用的活血药物，如丹参、鸡血藤、三七、当归等。2．益气养阴以治本血热瘀滞为ITP之"标实”，而ITP的"本虚”，则主要为脾肾气阴两虚。肾为先天之本，主藏精，为精血之源，化精之根，内含真阴真阳，脾为后天之本，气血生化之源，水谷之海，脾肾二脏为气血阴阳、五脏六腑滋养化生的根本。血小板的生成和脾肾二脏气化功能关系最密切，慢性ITP常反复发作，病程较长，久病多虚，临床常见乏力头晕、腰酸腿软、脉沉细弱等脾肾亏虚之象。肾阴亏虚，阴虚火旺，虚火灼伤脉络，久病阴损及阳，命门火衰，火不归元，无根之火浮越于上，灼伤脉络，血不循经，溢于脉外；脾气亏虚，统血无权，生血乏源，复感风热邪毒或五志过极化火，以致血中伏火，亢盛于内，伤血动血，血溢脉外，引起出血诸证。ITP患者以慢性者居多，因七情所伤，饮食失节，或劳倦过度，致脾肾功能失调，脾不统血，虚火内生，血溢脉外而致出血。也有病久体弱，复感外邪，临床出现急性出血表现。针对ITP脾肾气阴两虚之本，治以健脾滋肾、益气养阴治法。健脾益气以四君子汤为基础方，临床常用药味为太子参、党参、茯苓、白术、黄芪等，使气血化生、脉络统摄而血不外溢；滋肾养阴以六味地黄丸、左归丸、二至丸、增液汤为基础方，常用药味为女贞子、旱莲草、生地黄、熟地黄、山萸肉、龟板、枸杞子、麦冬、制首乌等，壮水之主以制阳光，补肾滋阴，真阴得补，阴守阳使，出血自止。临证在滋肾养阴基础上，酌加仙灵脾、菟丝子等温肾之品、意在阳中求阴，加以陈皮、苏梗等药意在补中有行，使得补而不滞，又能促使止血化瘀消斑。现代药理学研究表明，很多健脾益肾、益气养阴类补虚中药具有调节免疫、改善骨髓造血的作用。3．阳中求阴防凉遏凉血止血法为治疗ITP的重要方法，然而血得热则行，得寒则凝，过用清热寒凉之品，易出现瘀血内生，同时耗伤阳气。此外，肾阳不足，不能温煦脾胃，则脾不统血，气虚不摄，血溢脉外。肝肾同源，肾阳亏虚不能温养肝木，肝不藏血，也可导致各种出血表现。”ITP患者多病程较长，虚实寒热错杂，病性复杂，单用清热、活血、滋阴、益气等法恐难奏效，治疗当以和为贵，宜用药和缓，相反相成，调和平衡，数法并用。在治疗ITP益气养阴、凉血化瘀中药处方中，常加以鹿角胶、仙灵脾、菟丝子、阿胶、杜仲、干姜等温阳填精之品，取右归丸、理中汤、黄土汤组方之意，以制约水牛角、羊蹄根等凉遏伤阳之弊，同时又可温肾运脾、涵木摄血。4．采用变法以求功对于慢性ITP患者，尤其是生育期妇女，临床以四肢散在瘀点瘀斑，色淡红或紫，月经量多，反复发作为特点，临证需重视柔肝疏肝，固摄冲任，不宜一味补益。《先醒斋医学广笔记》云：“宜补肝不宜伐肝”，临证以一贯煎、四物汤、滋水清肝饮为基础方，常用熟地黄、当归、白芍、沙苑子、生地黄、山萸肉、枸杞子、桑寄生、椿根皮等，同时适当加用疏肝理气之品，如柴胡、郁金、薄荷等，每获良效。对于儿童ITP患者，根据其“三常不足”的生理特点及其易于外感的发病特征，认为脾肺气虚为其重要的病机要素，遣方用药常加用四君子汤、玉屏风散以求治本防变。对于急性ITP患者，治疗应重视运脾化湿，不可过用寒凉。急性ITP起病急，出血重，临床症见突然出现皮肤粘膜鲜红出血点，或鼻衄齿衄等，部分病人可伴见神疲乏力、胸闷纳呆、苔黄腻、脉弦滑等湿热内蕴征象，尤其是慢性患者急性发作时。此期用药不可过用寒凉及补益之品，以免耗伤阳气、损伤脾胃、湿浊留滞、病情缠绵，治宜凉血化湿并用，以使湿热得清，血脉安宁。临证以藿朴夏苓汤、蒿芩清胆汤为基础方，常用药味为藿香、佩兰、青蒿、白寇仁、苍术、茯苓、猪苓、地锦草、焦山栀等。5．师古融新以增效中医治疗ITP，在整体观念、辨证论治基础上，也充分结合现代医学及药理学的新进展，主张辨证论治与辨病论治相结合，中西医学融会贯通。临床在辨证论治基础上，结合中药药理学研究成果适当辨病选择用药，如血余炭、侧柏叶、茜草、三七粉有良好的止血效果，羊蹄根、景天三七、连翘、防风、仙鹤草具有升高血小板的作用，肿节风、生地黄具有抑制免疫的作用，使ITP患者异常免疫反应得以控制、血小板破坏减少。在辨证的基础上加用止血、升高血小板、调节免疫的药物可以提高疗效，但需要注意的是，在选用这些药物时，一定要根据药物的性味功效来遣方组药，不可一味堆积乱用，为我所用必须遵循中医药辨证论治体系，不可盲目地寻求某一单方验方。
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