儿子再障治疗的感悟- 再障患儿的护理和治疗方案利弊总结！

湖南医声

	为什么这篇感悟分上和下？今天早上儿子看了我文章的初稿，说妈你写这篇博文，西医看了肯定很生气。我笑笑问：“儿子，你看我说的是实话吗？这是你的经历吗？”琨回：“是的，都是大实话，我记得我当时吃骁悉，一吃下去就马上想吐，感觉快要死了，爸爸还给我吃。。。”我说：“我们不是贬低或要讨好中还是西医，我们要说实话，把我们走的路去分享，大家可以借鉴，少走弯路。”儿子说：“妈，你写到哪里了？大家等急了，你先发吧，早点看到，早点少走弯路。”呵呵，所以为什么今天我先出了感悟10的上，因为儿子，我的感悟来自儿子，同样，我希望这个感悟也让儿子能为他的治疗经历的分享而自豪，而快慰，因为可能哪家偶然看到了我们的文章，多了一份思考，孩子少走了弯路，这样就算能达到我写文章的初衷了。 这一篇感悟是最长篇，最啰嗦，但也是我认为最值得和大家分享的文章，长达快5年给儿子的护理我已经自学修毕了“高级护理上岗证”，也是通过这过程，作为家属，我对再障有比较深刻的认识，希望我的分享能让病友们对再障这个病的核心问题有一个深入的认识。 这是我写感悟系列的最后一篇，呵呵，不用担心，不是不写了，是以后会以专题探讨和调查报告的形式出现，谢谢大家的支持！老实话，做前人，写分享，可能会有战友、朋友、甚至家人不理解，不同意我的观点，来砸砖，这个我心理上早有准备，相反，我很希望更多的病友们用批判的眼光来看我的感悟（我的感悟肯定有认识的局限或错误），然后都来写感悟，有百家声音，这样我就开心了，因为我们的群体要自强、团结、互助、交流，才能自救，少些偾世疾俗，多些理性思考。 下面的文章会从这几个方面展开： 第一章 ATG的护理（ALG/CTX也可作为参考） 第二章 几种常用免疫抑制剂的毒副作用和并发症介绍（摘录北京304医院血液科的临床调查报告） 第三章 谈儿子使用ATG/CsA/MMF的疗效vs短期、长效副作用及护理的认识 第四章 抽样调查报告总结分析（2-14岁再障患儿ATG后的有效率和毒副作用） 第五章 儿子治疗方案利与弊的总结 （感悟10上是写前三章，下会继续后两章） 第一章 ATG的护理（ALG/CTX也可作为参考） 琨07年7月18号上A，用药头尾5天，住院2周，有血清反应，但总体算是很顺利的，没有大的问题。快5年前了，当时医院的条件也简陋些，护理可能有些过时，如下仅供参考。 一、ATG前后的饮食 上A期间病人等于做一个清髓的处理，这个过程病友的免疫力会被药物瓦解，基本就是一个玻璃人，粒细胞可以达到0或0.1，任何小的感染足以致命，所以护理上是高度要求的。煮熟的食物要压力锅高压5分钟煮熟带入隔离区，我们当时没有这个条件，那就是要微波炉高温叮5分钟，但这样吃多了患儿容易上火，医院也可以订低菌餐，食物要性平的比较合适，瓜果蔬菜不要太少，但要切的很小，煮烂，肉类、蛋可以吃，不过不要带骨头的鱼，不要热性或寒性的食物。 患儿使用的所有餐具要高温蒸煮或消毒，不要和没有消毒的餐具混合，吃不去的食物不要暴露放置再给孩子吃，隔餐的食物不可以再食用。水果上A期间一般不建议食用，如果一定要吃，苹果削皮后高压或微波消毒方可食用。 上A期间，孩子因为环境变化、药物和激素等作用下，孩子的脾气和胃口都会受影响，加上高温消毒后的饭菜已经没有口感了，家属要理解这点，要耐着性子引导孩子多些吃，看孩子情绪好的时候吃。孩子吃不下也是有原因的，不能强迫，这样吃下去不吐出来也不会消化好的。有句话说得好“小儿无诈病”，一般身体好的孩子脾气也好，胃口也好，不用你去敦促，大口大口吃饭，反之，什么都不好。所以呀，我们作为患儿的父母要理解孩子，要找原因，要用心去学习和调理孩子。 二、护理家属的要求 护理的家属没有特殊情况不要换人，因为这个过程患儿的情绪因为环境和药物的作用容易波动，烦躁，那一个患儿最信任的家属能起的作用是很大的，一般妈妈会是最好的人选。治疗中途换人，容易交接不明确，上药后家属的配合不当，容易出现大的护理差错，而且人口的流动容易带菌，提升患儿感染机率，患儿也需要去适应不同家属，容易出现情绪问题。 家属在整个上药过程，甚至出院回家后，如果患儿的粒细胞低于0.5，护理全程要带上口罩，口罩每天要换洗。如果家属有感冒或不适，避免接触患儿，甚至要隔离。护理过程不但要勤洗手，如果接触患儿还要最好用免洗手液消毒双手。护理家属外出，接触患儿前要把衣服全部换洗，最好家属也能洗澡，从头到脚洗干净，尽量避免带来不必要的细菌。 三、护理环境 如果是层流舱或层流床那医院已经有护理要求，如果是回家，用消毒液稀释拖洗地板，紫外线灯每天早晚密封消毒各半小时（人不在里面）。消毒后注意通风，护理的房间也注意要相对通风，如果冬天，也是要有通风的时间，这样细菌不容易滋生。在病毒流行的春秋季可以隔三差五用醋密封房间蒸熏半小时，对预防病毒性和修行性感冒有预防作用。 四、护理用品 被褥要1-2周左右换洗，患儿衣服也是要每天换洗，换洗的衣服外衣和内衣要分开，不能和大人一起洗。有阳光要多晒太阳消毒，如果没有，注意通风。患儿洗脸和屁股要最少2条分开的毛巾，最好洗脸、身体和屁股各1条。患儿洗脸和泡屁股的盆桶要分开。 五、玩具娱乐用品 上A和A后在家护理期间，孩子的生活一下子发生大的变化是肯定难以适应的，为了抚平孩子的情绪，分散注意力，玩具和娱乐工具是少不了的。如我当时就给儿子买了小DVD，童话书、绘画用品、折纸、益智玩具、瓶插玩具等。在挑选玩具上面，要考虑几点，玩具没有尖锐的棱角，不容易割破孩子的手脚，质量有保证的品牌，如虐质塑料做的玩具、木板类的拼插玩具就要避免。不好的塑料会挥发有毒的物质，现在木板类的拼插玩具是用类似装修胶水粘合而成，味道冲鼻，对血液病患儿危害很大，要避免报纸类的物品（细菌含量很高），现在真的很难区别什么是好还是坏，大牌子也一样挂羊头卖狗肉，孩子们都生活在这样的大毒缸里，再障、癌症患儿能不增加吗？国人自己对自己的后代作孽呀！！ 物品在进入无菌舱或床前最好让护士看是否合适，要做消毒处理，回家后也要定期涮洗、晒太阳、用免洗手液、稀释的消毒水或紫外线灯消毒。 DVD、电脑、游戏机、电视等也是一个很好的解闷娱乐工具，不过这有一个坏处，就是容易沉迷、上瘾，特别是禁止刺激的游戏，患儿玩容易因为紧张过度而掉血，同样，长期看电视和电脑同样会杀死白细胞，容易疲劳，甚至导致眼底出血等症状，所以最好每天能控制在2个小时以内。劳逸结合，身心才能愉悦，孩子作息才能得当，作为父母，我们要用心的分配孩子的时间，和激发孩子的多样兴趣，予娱乐于教育。我儿子在A期间就是把手工折纸和玩拼插玩具作为兴趣爱好沉淀了下了，是很好的事情，后来体现到儿子的灵活性、逻辑思维能力都有很大的帮助。 六、患儿的护理 这点是重点，每天起床后要检查患儿的口腔、咽喉和牙龈，有没有破损、红肿，如有要及时通知医生或看医生。白细胞低于0。5，要用凉冷的开水漱口，板低于10或有破损，不要用牙刷，用医用的漱口水含漱20分钟，每次吃食物以后也需要同样的含漱。关于孩子每天的护理，后面我会继续展开说明。 孩子一般在刚上环的时候，医生会让开一些胃药给孩子一起服用，为什么？因为环伤害胃肠道，后面转载的文章也写明会有胃肠道反应，我儿子刚开始服用环就很敏感，大便干硬，如羊粪一样小颗粒状，排便困难，当时我加了安利的纤维片才改善，后来复发后这个现象更严重了，加服美国2个牌子更好的纤维素也没有改善，为什么？后面我会展开说明。 患儿如果板低于10，护士的要求是绝对静卧，但孩子天生活泼，难以配合，家属就要看了，如果孩子有流鼻血、眼底出血，出血点比较大、深红、密集，分布在躯体和四肢，那是必须遵循医嘱的。如果孩子发病时间有好几个月了（对血少、板低的身体环境已经适应了），也没有明显的出血倾向，出血点多为淡红、针点状分布在四肢和脖子（挠的），那可以不用过渡紧张。 孩子每天最少量2-3次体温，一般不高于37.5就是观察和多喝温热的开水，如果体温持续升高，或伴有其他不适，就要及时看医生。 每天要检查孩子的身体，有没有出血点，或输血过敏或血清反应起的红疹，如果后背有出血点要比较警觉，要排除内藏出血的可能性，如果有这些问题，要及时通知医生。我儿子当时血清反应就是板到10了，然后起了很多红疹，板低，半天红疹就蔓延全身，很快扩展成出血点，满身都是，还伴有头痛，医生都担心是否颅内出血，所以家长的观察很重要。还有我儿子是明显的过敏体质，特别对血液和血液制品过敏，丙球和升白针有些时候也会过敏，反应有如下：发冷、打颤、发烧，输血后出皮疹所以输血我们每次要用过滤器，但有些时候还是会有这个反应。 每次孩子大便后要用高锰酸钾稀释（大约淡淡的粉红色就可以了，浓度太高孩子的皮肤会泡掉皮更糟糕），泡洗20分钟，防止肛周的感染。 七、患儿的作息 前面的感悟我说过再障患儿的恢复和良好的休息、睡眠很大关系，而且患儿本来血象不好，每天不多的血对基本生活要求的供给都不足，孩子容易疲倦，所以休息好比吃得好更重要。孩子最好能早上7-8点起来，中午有个小的午休，大约1-2个小时，晚上9-9：30睡觉，能在晚上10点前睡着（这个点能睡着，比吃补药还补血，10-11点是身体涨血的最好时间）。 但这是理想状态，很多患儿上A期间不舒服，血象低身体也不舒服、阴虚加吃环、激素类的药物五烦心躁，晚上1-2个小时不能入睡，中午躺下也烦躁，这个时候我们做家长就要去观察和区别了，是孩子不乖耍脾气，还是孩子体内难受无法配合呢？！如果是后者，我们不能强迫或把气撒在孩子身上，要分析原因对症解决。如琨A后还能睡午休，等上学了再早起床，再辛苦，孩子到中午就是躺下了很难配合，闭上眼睛一会儿就张大，儿子告诉我他很努力了，但就是睡不着，越睡心越烦躁，越清醒，自己很生气，那时候我还认为孩子找借口，现在回想起来是我的错呀，不理解孩子，孩子不舒服呀，五心烦躁，如何能入睡呀！我儿子算很乖的孩子，很配合，也有一定的表达能力，那再小的孩子不会说，不能说，被父母不理解，多冤呀！ 第二章 几种常用免疫抑制组合疗法的临床的毒副作用 ALG和ATG，这2年还有CTX已经推广为西医治疗急重再障的主要方案，也取得令人鼓舞的治疗效果，但是免疫抑制疗法亦可破坏正常免疫反应，作为患者家属要了解的，而且这些制剂多具有细胞毒性，因此必须重视免疫抑制疗法带来的毒副作用。同样，长期服用口服免疫抑制剂CsA/MTX/MMF，特别组合使用，长效的毒副作用也是很大的，大家要有一个认识。 下文摘自北京解放军总医院第一附属医院血液科调查报告： 本文就几种常用免疫抑制剂的毒副作用和并发症介绍如下： 1、抗淋巴细胞球蛋白(ALG)／抗胸腺细胞球蛋白(ATG)的毒副作用 自从Mathe等首次应用ALG／ATG治疗重型再生障碍性贫血(SAA)．迄今已20余年．目前ALG／ATG已成为那些不适合异基因骨髓移植(Allo－BMT)治疗的SAA 患者主要治疗措施。 1．1 类过敏反应 较常见，在治疗过程中发生．主要表观发热、多形性皮疹。 1．2 血清病反应多发生在治疗后l～2周内，主要表现寒战高热、皮肤红斑、荨麻疹样皮疹、关节疼痛，一般经用肾上腺皮质激素(又称糖皮质激素)治疗后，症状消失．不危及生命。 1．3 出血趋势加重由于血小板消耗致血小板严重减少，以血尿和颅内出血多见，经止血药和血小板输注而减轻。 1．4 白细咆重度低下易引起真菌、病毒和分枝菌感染，动物实验证明ALG能激活潜在病毒。近年来由于隔离措施的加强．造血细胞生长因子(G-CSF)和广谱有效抗生素应用等可减轻这种不良反应。 2 环孢霉素A(CsA)的毒副作用 CsA是一种特异性较强的免疫抑制剂，自从Firday等(1984年)首先应用CsA成功治疗SAA以来．目前已成为SAA的第一线药物，还可应用于自身免疫性溶血性贫血(AIHA)、免疫性血小板减少性紫癜(ITP)、骨髓增生异常综台征(MDS)、周期性中性粒细胞减少症、获得性血友病、器官移擅(包括Allo—BMT)中排斥反应的防治等。CsA具有不抑制骨髓，一般不易诱发感染，使用安全便于门诊和基层使用的优点。 2．1 肾脏毒性较常见，随着剂量增加，肾小球滤过率和清除率下降．血肌酐、血尿素氮增高，长期应用CsA．肾功能可逐渐减退，甚至出现慢 I生肾功能衰竭。为减轻肾脏毒性。初始剂量宜小为3～5 mg/(kg·d)，后逐渐递增并用小剂量维持，用药期间应监测CsA血药浓度和血肌酐值．血液浓度 200～400ug/mL为佳，用药前监测血肌酐作为基础，用药过程中控制在基础1.5倍以下，否则应减量或停药； 2．2 肝脏毒性常发生于用药早期，且与剂量有关。表现胆汁淤积。高胆红索血症，转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶升高。低蛋白血症。部分患者并发胆结石、胰腺炎、肠穿孔等。有肝眭毒性患者多数在减量或停药后改善，且有自限性。用药期间应定期查肝功能 2、3 血栓形成 CsA能促进ADP诱导血小板聚集．增加血栓烷A2(TXA2)的释放和凝血酶生成，增加因子Ⅷ和凝血酶活性。减少前列腺素产生，诱发血栓形成。 2．4 诱发感染移植患者长期应用CsA．尤其与糖皮质激素联用引起过度免痉抑制．降低机体抗感染能力，易诱发细菌、真菌、病毒、肺孢子虫感染及结核性心包炎等．严重感染时应暂停药物。 2．5 其他有震颤、惊厥、手脚麻痹、胃肠道反应、齿龈增生、多毛症、皮肤色素沉着、男性乳腺增生、高血压、高血糖及高甘油三脂等。 上述CsA毒副作用与用药剂量和血药浓度相关，因此适量减少剂量。定期监测血药浓度，使仅引起免疫抑制作用而不致有严重不良反应。与酮康唑、氟康唑、巴比妥、酉米替丁等联用可使CsA血液浓度增加；甲氧苄胺嘧啶、红霉素、维拉帕米等可加重CsA的毒副作用；氯基塘甙类和两性霉素B抗生素可加重CsA的肾脏毒性。 3 环磷酰胺{CTX)的毒副作用 CTX是目前应用的各种免疫抑制剂中最强的药物之一，也是烷化剂中作为免疫抑制中应用最多的药物。目前直用于ITP、AI} 、过敏性紫痛性肾炎及SPA等。大剂量CTX(HD-CTX)常用于Allo-BMT的预处理，近年来报道少数患者经HD-CTX预处理后未接受AIlo-BMT恢复了自身造血功能。提示单用HD-CTX治疗SAA可能有效；Tisdely等(2000年)发现单用HD-CTX或HD-CTX与ALG/ATG、CsA联用治疗SAA疗效相似。 3.1 骨髓抑制用药9～14 d出现．引起白细胞、红细胞及血小板减少，常与剂量和疗程有关，停药后可恢复。 3.2 胃肠道反应恶心、呕吐、厌食及腹泻等，HD-CTX静脉输注3～4 h即可出现，偶可引起胃肠黏膜溃疡和出血。 3.3 泌尿系统毒性中、大剂量CTX治疗时，由于CTX活性代谢产物一丙烯酸(acrolein)对膀胱黏膜的毒性导致出血性膀胱炎，出现尿频、尿痛及尿血等，其严重程度与剂量有关，可大量饮水或静脉输注大量液体(4 000～5 000 ml／24 h) 稀释活性代谢产物在膀胱中的浓度而减轻症状．也可与琉乙磺酸钠(mesna)联用对抗泌尿系统毒性。偶可引起迟发性膀胱纤维化。 3.4 生殖系统毒性长期应用CTX可抑制性腺功能，女性出现月经不调、闭经、卵巢纤维化、不育；男性出现睾丸萎缩、精子减少等 4 甲氨蝶呤(MTX)的毒副作用. MTX为抗代谢药物．具有很强的免疫抑制作用。近年来MTX与CsA联用治疗SAA，并且两药合用可有效的降低SAA的Allo-BMT急、慢性移植物抗宿主病(GVHD)。亦可用于其他免疫性血液病： 4．1 胃肠道黏膜损害如口唇、齿龈、口腔黏膜溃疡、疼痛。常在用药后数天至1个月内发生，如继续用药可发生胃肠道广泛溃疡，引起呕吐、腹痛、腹泻。严重时胃肠道出血．甚至致死。 4．2 骨髓抑制白细胞及血小板减少，其骨髓抑制程度与药物剂量、时间长短有关还可引起红系巨幼样变。 4.  3 肝吐毒性主要表现转氨酶、碱性磷酸酶等升高．常在用药3个月以内发生．偶见肝脏纤维化．故慢性肝病患者宜慎用或减量，密切监洌肝功能. 4．4 其他偶可引起脱发、皮炎、日光过敏、色素沉着、同质性肺炎；妊娠前3个月内可致畸胎死胎；MTX对肾脏也有毒陛作用，但一般较轻。 4．5 雨磺舒、水杨酸、保太桧等可减少肾小管对MTX的排世，如与上述药物联用可以增加MTX的毒性．大剂量MTX(HD—MTX)需输注甲酰四氢叶酸解救．以克服MTX诱导阻断叶酸代谢而致的毒性作用； 5 肾上腺皮质激素（又称糖皮质激素）的毒副作用 糖皮质激素具有较强的免疫抑制作用，常用于sle、ITP、Even’s综合征、SAA等免疫性血液病。 5.1 长期应用皮质激素的毒副作用及并发症 (1)类何兴综合征：向心型肥胖、满月脸、痤疮、多毛、低血钾、水肿、高血压、高血脂、高血糖；(2)诱发和加重感染：真菌、细菌、病毒感染及结核扩散，与剂量和疗程有关；(3)精神异常：罕见，易发生于超大剂量者；(4)肌病：易发生于大剂量者；(5)骨关节并发症：骨密度降低、骨质疏杜、无菌性骨坏死等．口服泼尼松龙15 mg／d≥6个月．发生椎体骨折的危险性增加3倍；(6)胃肠道反应：上腹部疼痛、腥胀．胃及十二指畅溃疡、出血或穿孔．胰腺炎等：(7)早期妊娠妇女易发生胎儿畸形，Kamischke等(1998年)发现长期口眼泼尼抡的男性患青．游离睾丸酮水平降低。 5.2 短程大剂量糖皮质激素冲击治疗的毒副作用及并发症大刊量氢化可的捡、地塞米栓、甲泼尼龙(MP)静脉冲击治疗时，易出现面部潮红、头晕、头痛、视乳头水肿、诱发感染、高血压、高血脂、胃畅道出血、心律失常、关节疼痛、缺血性骨坏死、精神异常、偶有过敏性休克等大剂量MP(HI3MP)应用，国内文献以严重感染常见．国外文献报道较多为缺血性骨坏死。 6 骁悉MMF，又称麦考酚酸酯的毒副作用 MMF是一种抗代谢新的口服免疫抑制剂．替代硫唑嘌呤．与CsA和糖皮质激素联合．用于治疗和预防器官移植(包括AI1 o—BMT)的急性和慢性排斥反应。 6.1 胃肠道反应腹泻(大剂量时)．恶心、呕吐及胃肠炎，少数患者出现消化道溃疡、出血、穿孔等。 6.2 血液学毒性主要是白细胞减少与MMF的剂量有关．但中性粒细胞缺乏症(中性粒细胞绝对计数<0.5×109/L)，约2％. 6.3 机会感染易发生病毒感染，尤其是巨细胞病毒(MCV)和带状疱疹病毒感染多见，曲霉茁和肺囊虫病感染罕见，致死性感染或败血症不足2％。 7 免疫抑制治疗几种共同的毒副作用及并发症. 7.1细胞毒副作用多数免疫抑制剂系细胞毒性物质．如硫唑嘌呤、6-琉基嘌呤、CTX，其细胞毒性程度与剂量有关，其靶组织随不同制剂而异．但生长增殖快的细胞最受影响．如骨髓、胃肠道、皮肤等．其次是肝、肾脏毒性。因此，对原有肝、肾疾病者应慎用或减量。 7.2 诱发感染免疫抑制治疗不仅抑制异常免疫反应，同时也减弱了人体正常免疫功能，使其不能及时消灭病原体而引起感染，如发生病毒感染。 7.3 生殖功能受损及诱发胎儿畸形精母细胞是增殖快的细胞，易受细胞毒损害．长期应用烷化剂长春新碱等损伤生殖上皮．出现男性精子减少、女性卵巢功能减退，闭经、不育、早产和胎儿畸形，因此，妊娠妇女，尤其是妊娠前3个月应避免免疫制剂治疗；父方接受免疫抑制治疗亦可致胎儿畸形。硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤引起胎儿畸形概率低．如妊娠时必须用免疫抑制治疗时，可选用这些药物。 7.4 远期并发症免疫抑制剂长期应用易诱发恶性肿瘤或血液系远期克隆性疾病：其发病机理可能是：(1)免疫抑制剂使机体免疫系统受到破坏，不能识别受到生物(病毒)、化学、物理因素影响而发生突变的细胞，使其发展为肿瘤；(2)免疫抑制剂．尤其是烷化剂，作用于核酸．改变了核酸而产生恶性细胞株：用药1～3年内恶性肿瘤发生率明显高于正常人群，用药时间越长，发生肿瘤危险性越大；(3)动物实验证明ALG能激活潜在病毒，用ALG治疗者可使致癌病毒增殖而诱发癌瘤。 ALG／ATG治疗SAA 远期克隆性疾病发生率较高，综合分析(1995)ALG／ATG治疗451例SAA患者．克隆性疾病发生率15 5％［其中阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)8 9％，MDS 4．9％急性髓系白血病(AML)1．6％，T细胞淋巴瘤0．2％］。最近报道(1998年)用ALG／ATG治疗209例SAA，中位随访时间5 a，31例发生克隆性疾病(其中PNH 19例．MDS11倒．以后5例发展为AML，另1例直接转化为AML)．转为PNH、MDS中位时间分别为3 a、4a，转为AML时间更长。但国内ALG／ATG治疗SAA其克隆性疾病的发生率不高。器官移植患者长期应用CsA，肿瘤发生率明显增高，以淋巴瘤和皮肤肿瘤多见，发生率分别为27％～31％和20％～39％。Kaposi肉瘤占皮肤肿瘤的42％～46％。单用CsA治疗再生障碍性贫血(包括SAA患者)发生克隆疾病(PNH、MDS、AML)危险性不增加。Ohara等(1997年)对167例儿童SAA进行回顾性分析。显示发生克隆性疾病(MDs／AML)的危险性与同时并用sA与重组G-CSF(rhuG—CSF)高度相关：l1/50例接受CsA联用G-CSF治疗SAA患者发生MDS／AML ，而单用CsA或rhu G—CSF治疗(共6l例)及接受Al1O-BMT治疗(48例)患者无一例发生MDS／AML 。肾移植后使用硫唑嘌呤作为免疫抑制浩疗，其呻瘤发生率6％，亦有发生AMI，病例。CTX是一种潜在的致癌剂，尤以膀肮癌、皮肤癌、AML、非霍奇金淋巴瘤(NHL)多见，常与剂量和疗程有关。应用CTX时间不应超过3 a，宜采用小剂量，间歇疗法可减少肿瘤发生率。MMF恶 性肿瘤发生率低，导致淋巴增殖性疾病或淋巴瘤的机会约1％. 综上所述，各类免疫抑制剂均具有程度不一的毒、副作用，有些毒性作用明显，因此。在选用免疫抑制疗法时必须权衡利弊慎重选择适应症，随时调整用药剂量及疗程。以期最大限度地减少药物副作用及并发症的发生。 ——（摘录完毕）—— 第三章 谈儿子使用ATG/CsA/MMF的疗效 vs 短期、长效副作用及护理的认识 ATG的疗效 上面的6种免疫抑制组合疗法我儿子用过ATG/CsA/MMF这3种，今天就重点谈谈疗效和副作用。琨当时上A是属于很顺利的，起效也快，上了A后红就不用输了，板一个月脱输，不到半年，血象的红和板就正常了，粒和淋巴比例也正常，就白在3点多，可以说是最好的20%里的，因为血象涨得快，我们的护理也比较好，儿子在A后一年里有过小感冒，吃点西药就过去了，没有大感染。 当时我认为我们幸运的，在广州很多医院还没有推广ATG，我们能及时转院到中二能上了A，而且疗效又很理想，当时和我们上A的2个孩子效果都不好。但现在回头看，我能再选择，就不会让儿子上A了。疗效那么好，为什么不选择？我后面的感悟会用事实展开说明。 环孢素CsA的疗效 琨97年8月3号A后上CsA，一切很顺利，到98年过年后基本血象正常了，当时还侥幸儿子病不是很重，和很多发病的病友一样，觉得A后起效了，天也亮堂了，胜利在前面。会问医生孩子什么时候能好？什么时候能减药？那时被告知吃环足量不能少于1.5年（在中二这个点是上限，温哥华这个点是下限，但在蒙特利尔的一个中二病友从11岁得病，但A后血一直板最高在7-8万，西医从儿科看到的成人，发病前2年在广州中二看，后来移民到加拿大蒙城，蒙的医生就是不敢停药，一直1粒50mg环的维持量，我去年联系的时候孩子已经吃环6年，早超过西医说该有的时间点了，这说明什么？西医知道环或激素长期服用副作用大，一般不能超过3年（这是中山二院的主任告诉我的），但发现环的稳固性不好，复发率高，特别是血象不能达到正常值的患者停药更甚，所以很多西医明知道到副作用，但停药病人面临复发的危险，没有其它好的方案，如果肝肾功没有大的问题，只能让病人低量维持。 骁悉MMF的疗效 这个药是2010年琨复发后西医才让我们和环联合使用的，目的就是强力免疫纠错，西医认为使用A和环2.5年了，人体已经产生耐药性，细胞记忆也更强了，单用环，免疫纠错的强度不足，中二才联合使用MMF（这个好像血研所不使用，中二是学习香港和美国的治疗方法，据我了解好像不少患儿使用这周联合疗法的效果都不太好，肠胃道反应都很大）。儿子还是应药，吃后就2个月，粒细胞居然正常了，你说这个纠错能力强吗？！血的各个指标开始涨，我们应该开心对吧？但恰恰相反，这才是噩梦的开始，原因我会在副作用中展开说明。 IST（ATG+CsA）的短期及长效副作用 ATG是什么？用来干吗的？原来的感悟已经有过阐述。A原来不用于治疗再障，是移植病人移植前做清髓处理的药物，后来发现再障病人在清髓后血就涨开了，这样才慢慢推广到治疗急重再障的临床使用，所以说再障还是至今世界上没有攻破的疑难杂症，西医基本都是CsA联合其他药物、IST（ATG+CsA)、移植这三板斧。ATG/ALG国内应该更多是05年后才开始推广的，07年广州儿童医院都没有条件和经验上A。CTX更是这几年天津血液所其中一个科室作为一个相对廉价的实验方案来推广，国内其它医院才效法的。 现在西医对确诊的再障病友，无论急性还是慢性动不动就建议ATG或移植，是经验成熟了还是ATG或移植对再障病友很有效果？移植我不能有客观的数据说明，但ATG，后面我会用抽查的数据来客观阐述的。那为什么都推荐这个方法？原因2个，一、再障西医的治疗就离不开这3扳斧；二、上ATG好来钱，孩子最少7、8万，加上血液制品、抗感染，3个月下来30-50万也很正常，有些狠的医院半年能搞100万，上次听说一个著名的血液医院半年搞去400万的 ，不知道如何整出来的？！说病友一天上12支升白针，其它用药就可以推算出来了，这哪是治病？分明是把病人往死里整，早点榨干了好一脚踢出来了，免得占床位太久。病友配合中药，西医非但不同意，给脸色看，还在病房除了厕所安装监控器，病人家属带来的物品、饭盒要开包检查，一旦发现中药，臭骂一顿，一律没收。 ATG短期的副作用，原来感悟3谈过，从说明书看可以发现一些表面的副作用：钙流失、长毛（琨原来是很清秀的孩子、现在摊上个浓眉大眼了），男性化、声音变粗（女孩长得像男孩子，长胡子），皮肤色素沉着，牙龈肿胀溃疡，对肠胃道的刺激、呕吐等，但这些都还是小意思，只是你看到的部分，没看到的，更可怕的：长期服用导致肝功异常导致肝肿瘤、肝硬化、肝腹水，肾功能异常、肾功不全、肾衰竭；尿糖升高，糖尿病等，甚至引起细胞突变，演变成肿瘤和克隆性疾病。今天我们不纸上谈兵，谈结合护理我们发现的副作用。 儿子A后1.5年确实很顺利，没有过大感染，血就涨起来了，但当上学后就完全体现了温室的花朵效应，上学不到一个月就感冒咳嗽了，接着每月1次，1次比一次重，还要吊水，恢复还不理想又来一次。当时还不知道原因，认为儿子的身体还是弱些，加上我们上学，后来才明白我们不是个别现象，其他的病友也发现A后第一年感染不严重的，但基本1年多后感染就开始频密，这样的例子不是个别，很多，不少是血正常了，频密感染后又波动了。这说明什么？IST的治疗不稳定？免疫力被抑制严重？A后导致免疫絮乱？这里下总结还太早，我们继续分析和看一些客观的数据，大家会明白更多。 骁悉MMF的副作用： MMF比起环的免疫纠错能力我不能说明很清楚，但确实当时儿子联合用药2个月，粒细胞正常了，而且血也开始回升，我们应该开心，但这恰恰是噩梦的开始。儿子用了这个药后，胃口一天不如一天，脾胃和肠道的反应非常大，后来还恶心、呕吐，去问西医，西医说没有办法，还是要吃，有效，琨爸也坚持，儿子每天都是烦躁，吃后胃口差不再说，而是睡眠也出问题，烦躁，中午不能午休，我用尽一切方法，儿子眯上眼5分钟就惊醒，甚至觉得呼吸都难受，中午要吸氧才舒服些。3月15号吃MMF，5月20号就搞了个肠胃炎，好了，医生就要把MMF加回去，我坚决不肯，看着儿子瘦了快10斤，蜡黄的脸，虚弱的身体，一切本能的反应，直觉告诉我这个药儿子一定不能再吃了。 2010年复发后，免疫差的问题更凸显了，个人感觉比上IST的时候孩子更像玻璃人，体温没有办法自动调节，夏天不在空调房里，儿子就特别难受，一会儿体温就窜到37.4，典型的温室花朵。天气变化，儿子就莫名烦躁，各种不适，接着就体温也开始上窜。每次都是咽喉，咽喉从10年5月底感染以后到11年6月一直是不停的感染状态，而且是不痛不痒，每次症状不明显咽喉就长脓包，一个喷嚏就莫名感染了。感染的间隙就是2周到1个月左右，原来用口服抗生素+加汤药能抗过去，后来一路升级到进口的抗生素、地米，免疫调节剂，丙球。。。能提升免疫力的自费药物都加进去了，从1-2天可以控制到4-5天才控制好，从低热转高热的趋势发展，耐药的情况已经明显出现，所以为什么我说我和琨爸的神经都是绷紧的，拿温度计的手都是抖的，每天如薄履行冰，心是提在嗓子眼过的，现在回忆起那些日子还心有余悸！！ 问西医为什么老感染？西医说免疫力还是不行，这个回答是全世界再障病友都知道的答案，面对每次感染，西医没有更好的方法，还是头孢、先锋、抗病毒、区别就是加量和国产成进口的了，日子过得极其郁闷。第一次上IST到复发刚开始，我们是好学生，西医要求什么，不算100%做到，也99%了。护理是以我为主，基本半年没好好上班，医生要求的护理标准，我们都120%严格遵守，琨爸负责做记录：血象记录，药物加减、环孢浓度（我们A后5个月基本每周血象检查1-3次，一次环孢浓度检查，3个月一次肝肾功检查，很密集了，后来复发住院，这个密度是不用说的，1个月最少光顾一次医院抗感染，每次进出检查无数，能理解，医院要赚钱，忍了），检验单的纪录都汇总个Excel表，每周打印出来在门诊给主任看，深怕5-10分钟里主任不能客观去判断，一切有帮助的、数据都做好汇总并精炼表达，还定期做直观的血象数据图，可以说能想到的都做了，钱是不考虑的，能配合就配合。 每次门诊2夫妻一起出动，因为医院或附近很少停车位，一个排队、挂号、等检验结果、拿药，另一个就陪儿子在车里等；门诊人多复杂，我们尽量让儿子在病人少的地方等，抽血、门诊都带2个口罩，完毕马上回到车里，扔掉外层的口罩，用免洗手液擦拭，回家第一时间孩子和我们都换洗衣服或洗擦身体，房间让阿姨提早1个小时清洁然后紫外线消毒好，饭和食具儿子的要单独消毒，一天最少3次。特别是复发后这个护理更是加倍要求，基本达到过渡洁癖的地步了，为什么？感染搞怕了，人搞神经质了，但还是无法抗拒的感染！！ 很多病友认为防感染，丙球、激素、升白针，密集打，帮助很大。我是这样看的，上A后，这些确实有帮助，短期的冲击，能把免疫细胞和血象冲上去，但用多了后患无穷，原因：一、人体，特别孩子的阳体之身污染少，对药物的反应相对敏感，这些提升免疫力的药物下去很多有反应的，但升白针、丙球等药物不是再障的治疗用药，中二的西医告诉我临床证明这些药物只是短期把粒系刺激提升，药性过了，效用就没有了，而且用多了就产生耐药；二、A后时间长了，西药的毒副作用就开始产生并积累，免疫力被抑制明显，这些提升免疫的药物效果被免疫抑制剂抑制了。三、西药涨的血细胞不牢固，大家可以从临床护理上观察：用激素和环涨上来的血，孩子看上去病态明显，脸色潮红，不自然，满月脸、浮肿，手上大小鱼际是点和块状的红点，血小板5、6万还有出血点；免疫力也是虚的，白到4以上，粒到1以上，感染还很多，感染来临，血象波动非常大。现在西医也开始承认ATG复发率高，为什么？因为血象涨上来是虚的，不牢固，血象正常了，不能和正常孩子一样去抵抗，感冒发烧不可以避免，本来孩子的免疫力还没完善，涨上来的血都是老兵弱将，免疫力不可抗也，发烧感冒多几次，血象被冲击厉害，复发的几率就很大了。 中药涨上来的血，到了8克，放在正常人堆里，孩子没人说是病孩（我的朋友和药房里的人都说看不出来，原来我看刘老师的女儿血像没有完全正常，但看上去和正常人没有什么区别，我也特别羡慕）。下面几张照片能客观说明些问题： 10年8月-11年6月，琨的环孢血药浓度因为中药的影响低于100，基本是88-68上下，虽然骨髓像没有严重衰竭，白细胞也在3.3-4之间，粒细胞在0。5-1之间徘徊那时候琨的感染如上所说，非常严重，基本口腔溃疡、咽喉炎症、上呼吸道感染每2周到1个月1次，无论护理如何高度戒备、增强免疫力的药物能加都加上来，感染却一次比一次严重和凶险； 到2012年，我们吃环1天1粒，应该说药物浓度超低了，感染虽然减少，但儿子大便还是干躁，3-4天就硬，用果仁类润肠通便也不能改善多少，每天体温还是中午能达到36.8，37度。到了改为隔天1粒环，到第5天开始才发现儿子的大便开始不那么干硬了，就是大便前面还硬些。到2-3天一粒，大便就完全正常了。等环完全减停，大便不单不硬了，还烂、粘臀，舌苔非常白腻、水苔明显，胃口也一下子饭量明显减少，原来环热，假象盖住了真实的问题，琨发病前脾胃虚寒，肾阳虚的症状就庐山真面目，全出来了，琨说如原来自己一直戴着口罩，现在口罩扯下来了。体温更是前所没有的低，中午体温才36.3，这是什么原因？中医杜老告诉我们，环很热，我是听着，没有完全听进去，但整个减药过程下来才发现这个热和毒副作用的体现是如何大呀！！ 出门的护理 上几篇感悟我说中药不是神药，不是单方面就能好起来，护理的配合就非常重要，上几篇谈过心态、饮食，今天谈谈护理。再障患儿的护理可以说确实太重要了，原来孩子感染严重，每天我都是用ATG护理的标准来要求的，现在孩子好起来，生命在于运动，适当运动对心肺的功能，骨络成长，血气的运行和免疫力的提高有很大的好处。每天孩子要上下午要出门各一次，大约各一个小时，我已经养成了一个习惯，每次都会带一个背囊，呵呵，看看偶的八宝袋有啥哈？保温开水一瓶（不能让孩子喝冷水），消毒的碗勺（最近少带了），薄、厚的外套各一件，根据气温替换。擦汗毛巾2条，其中1条薄的纱布（原来孩子尿片，这个很好用，吸汗、柔软），厚的毛巾一条，如果孩子玩汗少，就用薄的垫背，如果汗多些就用厚的。止血的药棉和云南白药、创口贴，免洗手液，干纸巾，呵呵，齐备吧？ 出门要特别注意天气的变化，要避开大风、下雨、太冷、太热的日子，让孩子不要乱跑，跑出了汗容易吹点凉风就感冒，如果免疫力白能上4，粒上1以上，相对抵抗能力会高些，每次不要走太远，慢慢适应活动量，开始1天1个小时，慢慢增加到2个小时。 日常的护理配合 中医讲求望闻问切，确实它的优势和魅力就是可以随症及时调理，能做到微调，比起西医的固定成方有优势。但再障患者局限在于免疫力差，血象低，不合适长途奔波，也很难到中医那里住上1、2年，所以温和的固定成方改善骨髓的干细胞造血功能+汤药调节临床不适的症状，这个是一个能折中的方法，给不少异地患者带来福音。可是如何解决不能看舌脉的问题呢？这时候我们作为家长必需做好配合工作。临床问题的描述能细致准确，服药后的反应能及时传达，舌苔照多角度、清晰，把中医望闻问切这个需求做一个折中的替代，就是我们要做好中医的助手工作。如每天，我都要看儿子的口腔、咽喉、检查四肢、身体，有没有出血点，看孩子的大便，孩子的睡眠，饮食，服药后的反应等，然后汇总反映给中医，每天或隔天反馈让中医能相对客观地掌握孩子的病情。 中医开汤药也是1、2剂就要听反馈来调汤药，为什么？孩子不能看到，只能听患者家属的描述，不够准确呀，如家属观察有偏差，不细致，药方就不能对症准确，所以及时反馈服药后的反应（特别感染后最少1天反馈2-3次），中药方才能及时调整，不会有大的失误。相反，现在有些大的中医院舍弃了中药的精髓，加激素，用大方，半年、1年不调方？这样不能说没效，不过明摆着就是中成药的效果了，不算千人1方，也是通方，这样和经常调药当然有区别，因为通方不能根据临床调节，不能对症下药，难以成为主药，只能做辅助用药了，对病重的，病情不稳定的病友难以达到较佳的疗效，但对稳定下来的、对症的病友是有一定的效果。 舌苔照能说明什么问题？ 先说说舌苔的一些概念和症状 　舌苔形色的变异，除病理因素外，某些客观因素，亦可使舌苔发生变化。所以在望舌时，一定要求患者做到：伸舌时面向亮处，将舌自然地伸向口外，舌尖略向下方，要平正而舒坦，不可卷缩或用力外伸，以免使舌质变色而影响观察。此外，还应注意以下几点： 　　1、注意光线： 　　望舌时，须让患者面向光亮处，使光线直射口内，不要在有色的窗下进行望诊。在夜间望舌时，应在强光下进行，否则不易分辨舌的颜色，所以一定要注意光线的明暗。 　　2、注意染苔： 　　某些食物或药物，可使舌苔染上某种颜色，而不易分辨其苔色和燥湿。如食橄榄、乌梅，可使舌苔染黑，服黄连素、核黄素等药物，能使舌苔染黄。所以，在临床诊察时，发现舌苔突然变化，或苔色与病情不符，应详细询问其饮食及服药情况，确定其是否染苔，以免误诊。 　　3、其他： 　　饮食的磨擦或刮舌后，可使舌苔变薄;饮水后可以使舌质湿润;进冷食后，可以使舌质暂时变白;进热食或辛辣食物后，可以使舌质暂时变红;因鼻塞不通而张口呼吸的患者，其舌面较干燥等。 　　舌质的颜色分几种? 　　正常人舌质的颜色淡红而润，深浅适中。属于病理性的舌质约有五种颜色，即淡白舌、红舌、绛舌、紫舌及青舌。现分述如下： 　　淡白舌： 　　舌色浅于淡红，多为气血亏虚，阳气不足之象。淡白而舌体瘦多为气血不足，淡白而舌体胖嫩多为阳气亏虚。 　　红舌： 　　舌色深于正常人，多主热证。热盛气血上壅故现红色。有虚实之分，既可见于实热证，又可见于虚热证。舌色鲜红，伴有苔黄为实热证，舌色鲜红，苔少或无苔为虚热证。舌红在不同部位可为不同脏腑的热证，如舌尖赤为心火上炎，舌边赤为肝胆有热，舌中心干红为胃阴亏。 　　绛舌： 　　舌色深红为绛舌，多主热盛阴虚。外感热病中见绛舌，多为热入营血的标志，常见于热性病。内伤杂病中见绛舌，多属阴虚火旺。若舌尖独绛，多为心火上炎之证;舌绛而光亮无苔如镜面，为胃阴已亡。 　　紫舌： 　　舌见紫色，主病有寒热之分。舌呈淡紫色，主寒证;舌呈青紫色而有斑点，主瘀血证;舌呈绛紫色，主热证。 　　青舌： 　　又名水牛舌，主寒证和瘀血证。 　　舌苔是怎样产生的? 　　舌苔，是胃气上蒸而生。正常人有一层薄白苔，不干不湿，不滑不燥，这是胃气正常的表现。如脏腑有病，胃气挟病邪之气上蒸，其苔色即可发生改变。观察舌苔的异常变化，是舌诊的重要内容。 　　临床上常见的舌苔，大致可分为白苔、黄苔、灰苔、黑苔四种，现分述于下： 　　白苔： 　　一般常见于表证、寒证。但有时也见于热证。舌苔薄白而润，多为外感风寒，病犹在表;舌淡苔白多为寒证;若白苔满布如积粉的，为积粉苔，多由外感秽浊不正之气，毒热内盛之征，常见于瘟疫，亦见于内痈。 　　黄苔： 　　主热证、里证。一般来说，苔色越黄，热邪越盛，淡黄为热轻，深黄为热重，焦黄为热结。苔黄而滑者，多属湿热;薄黄而干，表示热邪伤津;如黄燥而生黑刺，或中有裂纹者，多是热结已深，气阴已耗。 　　灰苔： 　　灰苔为浅黑色，主里证。灰苔既主寒，也主热，主要从苔的润燥来分辨寒热。若苔灰而润者，则主寒，而苔灰而燥者，则主热。 　　黑苔： 　　苔现黑色，多属里证。主热极又主寒盛。病情较重时多见。若苔黑而润滑，舌质较淡白的，多为寒极;若舌苔黑，干燥少津，甚则舌生芒刺，多为热极伤阴，阴津耗伤之证。总之，苔之润燥，是辨别黑苔主病属热属寒之关键。 舌像还能反应人体的五脏六腑的情况，如舌尖代表心，舌尖红，心火旺盛，舌旁两侧反应肝，舌边红燥，肝火旺盛，舌中间反应脾胃和肺，如白腻带水，脾胃差，运化不好，舌的根部反应肾脏。 因为我来加换了电脑和电脑曾经格式化，丢了不少文档，这是琨10年刚吃中药时候的舌苔照，不算很典型，不过那时候的舌苔根部是黑褐色的，下面的舌苔更厚腻，前舌芒刺很多，这说明热像很深，而且伤损及阴了，体内的毒素已经积累很深。 感悟10下会继续分享后面2章的论述，敬请关注，谢谢~ 有一个好消息分享，一个属于再障病友自己的网站马上要上线了，开始内容还不多，但欣慰的是越来越多战友加入进来传递爱心火炬，我相信星星之火慢慢延展，燎原之日指日可待！！