MDS临证验案

时间的流逝

	【临证验案】 案1：患者赵X，男性，45岁，河北大城县人。主因面黄乏力2年余，加重伴发热、皮肤紫癜3月余于2011年8月10日就诊。患者于2年前无明显诱因出现面色萎黄，周身乏力，当时无明显发热、出血等症状，血常规示全血细胞减少，外院经骨穿等检查确诊为MDS-RCMD，而给予司坦唑醇、维A酸、环孢菌素、中药等药物治疗1年余，效果不佳。3月前出现面黄乏力加重，伴周身皮肤散在紫癜，间断发热，外院复查骨穿等诊断为MDS-RAEB-Ⅱ，给予CAG方案化疗，后合并感染，经积极抗感染治疗后症状好转，患者拒绝再次化疗，经介绍就诊于我院。      廊坊市中医院血液科王茂生 一诊：患者面色晦黯，周身乏力，伴发热（T37.6℃），五心烦热，盗汗，骨蒸劳热，偶有咳嗽无痰，周身皮肤大片瘀点瘀斑，无齿鼻衄血，纳可，夜寐安，二便调，颌下可切及痰核，腹部可切及癥瘕；舌质暗淡，苔薄黄，脉沉涩。 辅助检查：血常规：WBC 5.8×109/ L HGB65g/L PLT 16×109/L。骨髓象（髂骨）：增生活跃，原始粒细胞比例18%。骨髓病理：增生活跃，原始细胞比例增多，未见纤维组织增生。染色体：46，XY[8]。 中医诊断：髓毒劳（瘀毒内阻证）。 西医诊断：骨髓增生异常综合征（RAEB-Ⅱ）。 治则：活血化瘀，扶正透邪。 处方：膈下逐瘀汤合青蒿鳖甲汤加减。 青蒿30g    生地黄20g    鳖甲15g先煎    知母10g 赤芍10g    丹皮15g      太子参6g      枳壳10g         当归10g    川芎10g      元胡10g       甘草6g      玄参10g    青黛3.0g冲服     雄黄1.0g冲服    三七粉3.0g冲服 七剂，水煎服，每日一剂。 2011年8月17日二诊：患者纳可，低热有所好转，无咳嗽咯痰，无腹胀腹痛，无齿鼻衄血，二便调，夜寐安。患者仍有面色晦暗，骨蒸劳热，周身乏力，盗汗，舌质暗淡，苔薄黄，脉沉涩。 原方去元胡，加龟甲10g、黄柏10g以养阴透热。 2011年9月2日三诊：服上方半个月就诊，患者偶有低热，纳可，仍面色晦暗，气短乏力，腹部癥瘕，舌质黯淡，边尖有瘀点，苔薄黄，脉沉涩。患者虚热症状有所好转，结合舌脉症为正气亏虚，瘀毒不解，加用红花10g、桃仁10g，同时予西黄丸研磨醋调，脾区外敷。 2011年11月2日四诊：服上方治疗2个月，患者无低热症状，腹部癥瘕明显回缩，诉气短乏力，纳差，夜寐欠安，二便调，舌质淡，少苔，脉细弱。复查血常规：WBC1.6×109/L HGB71g/L PLT 12×109/L。骨髓象（髂骨）：增生活跃，原始粒细胞比例5%。患者为瘀毒渐去，正气亏虚，故调整中药为归脾汤加减。 人参10g先煎      龙眼肉20g     茯苓15g     白术15g    当归15g      黄芪20g      菟丝子10g   补骨脂10g 炙甘草6g     陈皮10g      远志15g     炒枣仁20g 桃仁10g      龟甲10g先煎 水煎服，每日一剂。 2012年2月2日五诊：服上方治疗3个月，患者症状明显好转，自觉神清气足，饮食如常，舌质淡，苔薄白，脉弦细。复查血常规：WBC3.8×109/LHGB75g/L  PLT 43×109/L。骨髓象（髂骨）：增生活跃，原始粒细胞比例为3%。继予参芪清热颗粒治疗，定期随访，目前症状稳定。 心得体会： 本患者以面黄乏力2年余，加重伴发热、皮肤紫癜3月余就诊，中医诊断：髓毒劳，证属瘀毒内阻证。为正气亏虚，感受邪毒，不解而入理化热，蕴结于骨髓，气血生化乏源而气血亏虚，阴虚火旺迫血妄行，气血津液运行失常，瘀血阻滞，日久博结于胁下而成癥瘕痞块，“癥瘕皆由寒热不调，饮食不化，与脏器相搏所生也。”加之患者化疗后正气愈亏，阴虚内热，故治疗应活血化瘀，养阴透热，药用膈下逐瘀汤合青蒿鳖甲汤加减。方中青黛、雄黄组成青黄散，于明代《奇效良方》即有记载，青黛咸寒，消肿散瘀，凉血解毒；雄黄辛温，解百毒，消积聚，化瘀血，两药合用祛邪解毒，活血化瘀。外用药西黄丸原载于《外科证治全生集•卷四》，为清代名医王洪绪的家传秘方，由麝香、牛黄、乳香、没药组成，具有清热解毒，和营消肿之功效，联合外用共达解毒化瘀之功效。经治疗后患者瘀毒渐去而正气亦亏，故应佐以益气健脾扶正，药用归脾汤加减。方中虽无大寒清热之品，亦无破血逐瘀之药，而予补中益气、健脾扶正为主，亦能“平中见奇”，通过调补脾胃，以助化源，益其元气，达邪外出。回顾患者治疗过程病程较久，症状复杂，兼证较多，变化难极，故内科疑难杂症，难在辨证，此时应执简驭繁，通观全局，有先有后，分步进行，先以清热，再与化瘀，终以补虚，而方药证对，随证加减，驾驭自如，才能其效如神。 案2：患者许某某，女性，68岁，河北雄县人。主因面黄乏力1年余，加重伴发热、皮肤紫癜2个月于2011年6月3日就诊。患者于1年前无明显诱因出现面色萎黄、周身乏力，当时无明显发热、出血等症状，外院经骨穿等检查确诊为MDS-RA，而给予司坦唑醇、维A酸等药物治疗半年余，效果不佳，仍间断输血（每1个月输血1次），2月前患者外感后出现间断发热（院外多次应用抗生素治疗），面黄、乏力加重，伴周身皮肤散在紫癜，输血频繁（10天左右输血1次）而就诊于我院。 一诊：患者面色萎黄，周身乏力，伴发热（T38.6℃），偶有咳嗽黄痰，周身皮肤大片瘀点瘀斑，无齿鼻衄血，口干，大便干，3～4日一行，小便色黄，纳可，夜寐安，未及瘰疬瘿瘤、癥瘕痞块等；舌质淡红，苔薄黄而干，脉洪数。 辅助检查：血常规：WBC 3.0×109/L HGB54g/L PLT 14×109/L。骨髓象（髂骨）：增生活跃，原始粒细胞比例8%，红系可见病态造血。骨髓病理：增生活跃，原始细胞比例增多，未见纤维组织增生。染色体：46（XY）。 中医诊断：髓毒劳（热毒炽盛证）。 西医诊断：骨髓增生异常综合征（RAEB-Ⅰ）。 治则：清热解毒 凉血止血。 处方：犀角地黄汤合化斑汤加减。 石膏30g先煎   知母15g     栀子10g     羚羊角粉1.0g冲服 赤芍10g     丹皮10g     川贝10g     生地黄20g       半枝莲15g   青黛3.0g冲服  雄黄1.0g冲服  白花蛇舌草15g 大黄10g后下     桔梗10g     生甘草6g 七剂，水煎服，每日一剂。 2011年6月10日二诊：患者发热明显好转，偶有低热，无咳嗽咯痰，无齿鼻衄血，口干明显好转，二便调，纳可，夜寐安。患者仍有面色萎黄，周身乏力，周身皮肤仍可见散在瘀点，舌质淡，边尖红，苔薄黄，脉细数。 原方去川贝、大黄，减石膏为20g，加侧柏叶30g、白茅根15g凉血止血；加玄参15g、竹叶15g养阴生津。 2011年7月10日三诊：服上方1个月就诊，患者无发热，体温正常，无口干症状，患者仍有面色萎黄，气短乏力，腰膝酸软，纳差，周身皮肤仍可见散在瘀点，色淡，舌质淡，苔薄白，脉沉细。患者已无热毒炽盛表现，而体现脾肾两虚表现，而给予右归丸合归脾汤加减。 熟地黄20g    山茱萸15g    山药15g      鹿角胶10g烊化 仙鹤草20g    茯苓15g      白术15g      太子参20g 当归15g      黄芪20g      菟丝子10g    补骨脂10g 炙甘草6g     陈皮10g      三七粉3.0g冲服 枸杞10g    2011年10月10日四诊：服上方治疗3个月，患者症状明显好转，患者已经脱离输血，复查血常规：WBC 3.6×109/L HGB78g/L PLT 32×109/L。骨髓象（髂骨）：增生活跃，原始粒细胞比例为2%。原方中加入黄精、阿胶以补肾生精。后定期复查随访，血常规逐步恢复正常，随访2年，脉平证安，未见病情反复。 心得体会：本患者以面黄乏力起病，加重伴发热、皮肤紫癜2个月就诊，从患者舌脉症可知，患者为本虚标实，符合髓毒劳基本病机，初诊时伴有发热、出血、脉洪数一派热象表现，“营分受热，则血液受劫……或斑点隐隐”，“入血就恐耗血动血”，说明此时患者已热入营血，此时应急则治其标，“入营犹可透热转气，入血直须凉血散血”，因此治疗应予清热解毒，凉血止血为大法，给予犀角地黄汤合化斑汤加减，方中羚羊角粉味咸，入血分以清热，生地黄祛积聚而补阴，二药配伍，既有凉血止血之功又有养阴散血之效；赤芍祛恶血，生新血；丹皮泻血中浮火；石膏配知母、甘草取白虎汤之意，以清热保津；配栀子、桔梗以清热泻火生津；川贝以化痰止咳；舌草、半枝莲配青黛、雄黄（青黄散）以清热解毒祛邪；大黄以清热解毒，凉血行瘀；诸药合用，相辅相成，共达清热解毒凉血止血之效。此时应当机立断，切不可犹豫不决，才能力挽狂澜，救危亡于顷刻。而随着疾病的向愈，邪气已去，正气尚虚，则应补助正气，此期见效较慢，切不可过于滋腻，以防“死灰复燃”，应缓缓治之，方可救人于水火。