著名胃肠道肿瘤专家,北大肿瘤医院的张成海教授曾经讲过一个病例:
患者中年男性,去年腹痛在当地医院诊断为十二指肠球部穿孔,遂做了穿孔修补术,术中活检是炎症,没有癌细胞。
患者后期因为上腹部不适,又做了3次胃镜,最后一次去年11月份,活检病理提示可疑腺癌。
但是,患者自认还是炎症,所以并没有进一步检查和治疗。
当他找到张教授的时候,CT显示胃窦部胃壁增厚明显,胃癌的表现比较典型。而且有可能已经腹腔外转移,应该属于晚期了,非常令人痛心!
我也遇到过类似病例:
2016年的5月份,同学的小姨胃胀,不舒服,在某医院做了胃镜检查,报的糜烂;但是却没有取活检!
第二次胃镜,依然报告糜烂性胃炎,还没有取活检。
后来症状持续加重,被我诊断为晚期印戒细胞癌,确诊后几个月,年仅53岁就去世了。
一般来说,绝大数胃癌是可以通过胃镜检查取活检明确诊断的。
但总有少数特殊类型的胃癌,可能一次两次的胃镜活检不能发现,经常是炎症或者异型增生的结果,不能给出明确的胃癌诊断。
造成误诊的可能原因:1、胃癌合并了胃炎胃溃疡:
部分胃癌的表现形式类似普通的胃溃疡,甚至胃黏膜炎症或溃疡很严重,胃镜活检时只是钳取了炎症或溃疡的黏膜,没有取到癌变的地方,这样得出的结果只能是炎症或上皮的不典型增生。
3、内镜医生的经验和技术:
这也是活检阴性的一个因素。
如果内镜医生经验丰富,发现黏膜异常后,可能会多点取材,并且争取深取活检。
否则,只是按照常规的胃镜活检方式去取活检的话,这种特殊情况的胃癌可能会很难取到。
那么该如何处理?张教授给出的建议:1.不能轻易放弃任何的可疑情况,如果患者有明显的症状,或者内镜表现不好,但是活检是炎症,要记得再次胃镜取活检,或者换一个医生或医院重新胃镜检查。
2.治疗后再活检
如果有内镜不好的表现,活检结果是炎症,建议口服治疗胃溃疡和胃炎的药物,质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂,2-3周后,再次胃镜活检。
这样,可以消除胃炎和溃疡,“水落石出”,再次在病变黏膜处,取活检,获得阳性结果很有帮助。
关于内窥镜下活检的建议,这是国家指南的建议1、常规胃黏膜活检:建议取5块活检,2块取自距幽门2~3cm的胃窦处(1块取自胃小弯远端,另1块取自胃大弯远端),2块取自距贲门8cm处的胃体(1块取自胃小弯,1块取自胃大弯),1块取自胃角。取自不同部位的标本应该分开放置,并将部位标记清楚。
2、怀疑早期肿瘤性病变的胃黏膜活检:由于早期胃癌及高级别上皮内肿瘤目前可进行内镜下切除治疗,反复/多点活检后局部纤维组织增生粘连会给后续内镜治疗带来困难,内镜切除后标本也会因多点活检造成病理诊断困难。一般建议直径2cm以下病变取1~2块活检,直径每增加1cm可增加1块活检,最好取正常和病变交界部的黏膜,以便于病理医师对病变的诊断。当病变的边界不好确定时,可在病变中央部位活检,如必要可适当增加活检数量。
3、倾向进展期癌的胃黏膜活检:建议在内镜下明确肿瘤区域,避开坏死部分,取材6~8块活检,以增加活检阳性率,并备HER2检测。
4、早期肿瘤性病变需确定病变范围和进展期癌需确定手术范围的活检,建议根据临床的实际需要进行多点活检。
5、内窥镜医师应注意到标本取材后的定向问题,用小镊子从黏膜钳子中取出标本后,应先仔细认清标本的方向,然后将标本的基底面贴到固定用的小纸片上。否则,做出的病理切片有看不到黏膜纵切面的可能。粘在小纸片上的标本应立即投入充足(大于10倍标本体积)的3.7%中性缓冲甲醛液中,固定时间不应少于6h。
6.患者的临床病史、内镜所见、活检部位等信息应当完整地提供给病理医师。
临床上一般这些情况需要取病理,请不要拒绝,医生不是为了“创收”
1.高度怀疑恶性肿瘤:如占位、包块、黑便、大溃疡、症状明显如贫血;
2.糜烂、结节、蠕动差;
3.胃溃疡;这个必须做!
4.较大息肉;多发息肉;
5.NBI下腺管排列紊乱,毛细血管袢增多、扭曲、怀疑早癌者;
6.初次检查结肠溃疡型病变;
7.明确萎缩性胃炎及幽门螺旋杆菌阳性;