患者信息：
赵先生，男，61岁，57公斤，四川会理人
临床诊断：
免疫性血小板减少性紫癜
案例病情病史回顾
01
肛周感染住院
2017-04-04肛周肿痛：入院肛肠科住院治疗，诊断：1、肛周脓肿；2、混合痔；3、直肠粘膜脱垂。术前检查血常规：血小板计数正常，167×10^9/升。
2017-04-05肛周手术：全麻下行“肛周脓肿一次性根除术+直肠粘膜套扎吻合术+外剥内扎术”，手术过程顺利，术后未查血小板，手术切口无出血症状。
2017-04-15术后十天：手术切口处持续渗血、便中带鲜红色血，漱口时又伴有牙龈出血，四肢皮肤散在有瘀斑、瘀点，检查血小板1×10^9/升，请血液科会诊协助解决血小板减少、手术切口持续渗血的诊断与处理。
02
转血液科诊治（共住院4天）
2017-04-15转血液科：此后，开始出现口腔、黏膜血疱，全身皮肤散在暗红色瘀点、瘀斑，以四肢更为显著。按照血小板减少的常规治疗予以止血、输注单采血小板、糖皮质激素等，但没有接受免疫球蛋白治疗。
2017-04-16查血小板：4×10^9/L，手术切口间断渗血（量少）。
2017-04-17持续渗血：查血小板3×10^9/升，手术切口间断渗血（量少）。
2017-04-18鼻腔出血：骨髓检查结果回报后确诊：免疫性血小板减少性紫癜（排除血液系统恶性肿瘤）。 查血小板3×10^9/升。右侧鼻腔出血、左侧鼻腔有干燥血痂，口腔黏膜仍然有血疱，舌体开始出现数个血疱，手术切口渗血不止（量多、持续），继而出现血压显著下降，下午发生休克血压：85/60mmHg，2017-04-18估计出血量有约800毫升，血液科积极抢救休克予以纠正。
03
肛肠手术探查
2017-04-19出血加重：肛周手术切口处渗血依然持续不止，全身多处出血、口腔血疱等“湿性出血”状态，出血风险进一步加重，不排除发生致死性颅内出血可能。骨髓检查结果回报后确诊：免疫性血小板减少性紫癜。
10点07分检查～～血红蛋白：75克/升，血小板：3×10^9/升；
17点52分检查～～血红蛋白：59克/升，血小板：2×10^9/升。
2017-04-19手术探查：夜间22点，全身麻醉下行肛门直肠探查止血术，术中共输注红细胞悬液4个单位、血浆300毫升、血小板2个治疗量，同时抢救性给予静脉用人免疫球蛋白40克，术后转入重症监护室（ICU）继续观察病情，继续输注红细胞悬液2个单位、血浆400毫升。
2017-04-20病情稳定：查血小板升至62×10^9/升、血红蛋白102克/升，由重症监护室转入肛肠科观察治疗，再次输注静脉用免疫球蛋白17.5克。
2017-04-21病情改善：查血小板82×10^9/升。
2017-04-22病情好转：查血小板184×10^9/升。
2017-04-24病情稳定：查血小板184×10^9/升。
2017-05-02再次下降：肛周手术切口突然再次渗血，出血量较前减少，查血小板再次降低至1×10^9/升，加用地塞米松10毫克静脉给药、输注血小板，经血液科会诊后，再次给予静脉用免疫球蛋白。
2017-05-03查血小板：升至20×10^9/L。此时牙龈出血及皮下瘀斑等症状已经明显好转，肛周渗血已基本停止，赵先生自行出院，转院继续治疗。
04
寻求西医治疗
2017-05-03转院治疗：查血小板21×10^9/升，转院到四川省某三甲医院住院进行纯西医治疗，同时查免疫相关的所有抗体指标发现：抗SS-A抗体（+）、Ro-52抗体（++）。
诊断：免疫性血小板减少性紫癜。
治疗：泼尼松60毫克 8天(每次30毫克，每天2次)治疗。
2017-05-11查血小板：升至140×10^9/升（正常），血红蛋白110克/升，白细胞7.71×10^12/升，住院时间一周。
2017-05-12出院治疗：出院后继续口服泼尼松，每次30毫克，每天2次（共12粒，早晚各6粒）。服用激素期间，间断刷牙时有牙龈少量出血，排便时少量带血。感觉手、足有肿胀、麻木，双膝关节、手指关节隐痛不适，自述“服用激素后感觉全身不适”。
2017-05-12出院结果：血小板140×10^9/L，继续泼尼松60毫克 口服治疗(每次30毫克，每天2次)，定期门诊随访减量激素泼尼松用量。
2017-05-25定期检查：门诊查血小板再次下降至53×10^9/升；激素未减量, 泼尼松60毫克 8天(每次30毫克，每天2次)。
2017-06-08定期门诊：门诊查血小板继续下降至31×10^9/升，此时激素仍未减量, 泼尼松60毫克 8天(每次30毫克，每天2次)。
血液科推荐了刺激血小板生长的常规用药～～促血小板生成素（特比澳）治疗，因价格昂贵患者暂时没有接受（单支价格：1200元以上）。
05
重启中医治疗
2017-06-13中医治疗：因激素副作用，疗效不稳定，自行重回我院血液科门诊治疗，尝试中医治疗。我科门诊就诊时泼尼松用量：60毫克 8天(每次30毫克，每天2次)，我院门诊未查血小板，以2017-06-08号血常规检查的血小板值31×10^9/升为参考。
足量1月激素（泼尼松）血小板水平较低，判断疗效欠佳，建议逐渐减量泼尼松，减量方法从每天12粒泼尼松开始：每5天减总量1粒（因个人原因，实际减量方法为：每7天减1粒，共减3粒后，从每天9粒开始调整为每5天减1粒，直至减完9粒泼尼松）。
2017-06-22查血小板：30×10^9/升，继续服中药治疗，口服泼尼松继续减量。
2017-07-26查血小板：133×10^9/升，继续服中药治疗，口服泼尼松继续减量。
此后，血小板一直维持正常水平，继续定期调整、减量泼尼松用量，手足肿胀、麻木及膝关节、手指关节隐痛也逐步缓解并消失，2017-08-17完全减停激素，单纯服用中药至今。
发表于 2020-5-14 10:57:21
