儿子再障治疗的感悟 - 再障患儿的护理和治疗方案利弊总结

湖南医声

	在抽样调查报告展开前，先转载一篇中国再障西医邵宗鸿派和弟子的临床研究文章 强化免疫抑制治疗重型再生障碍性贫血 ——还能再进一步吗？ 何广胜 张翔 方宝枝 再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）是一种骨髓衰竭性疾病，以全血细胞减少和骨髓增生低下为特征。凡AA患者骨髓细胞增生程度低于30%，同时伴有：①外周血中性粒细胞（ANC）绝对计数<0.5×109/L，②网织红细胞<60×109/L，③血小板计数<20×109/L三项中的两项可诊断为重型AA（SAA）；其中，ANC<0.2×109/L时诊断为极重型AA（VSAA）。 AA是由多种病因、多种发病机制引起的一种骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少以及由其导致的贫血、出血、感染的综合征。目前认为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤（凋亡）和衰竭在原发性获得性AA发病机制中占主要地位[1]。而免疫抑制治疗（immunosupressive therapy, IST）能有效治疗AA也恰恰反证了这一点[2]。SAA是一种致命性血液性疾病，随着异基因骨髓移植（allo-BMT）和IST的应用，其生存情况已经得到明显改善[1]。但实际上，相当一部分AA患者找不到合适的同胞供体，或者因年龄较大、合并症而不适合进行allo-BMT。因而，如何提高IST疗效成为AA治疗的研究热点之一。 一、标准IST方案 AA一旦确诊，应明确疾病严重程度，尽早治疗。重型AA的标准疗法是对年龄≥40岁或年龄虽<40岁，但无HLA相合同胞供者的患者首选抗淋巴细胞球蛋白（ATG）和环孢菌素A（cyclosporin A，CsA）的免疫抑制（immunosuppressive therapy, IST）加促造血治疗；对年龄<40岁且有HLA相合同胞供者的重型AA患者，可首选同胞HLA相合供体骨髓移植。HLA相合无关供者骨髓移植可用于ATG和CsA治疗无效的年轻重型AA患者。依赖于输血的非重型AA可采用CsA+促造血（雄激素、造血刺激因子）治疗，如治疗6个月无效则按重型AA治疗。不依赖输血的非重型AA，单用促造血治疗3个月无效者加用CsA治疗。 SAA一线IST方案为抗胸腺细胞免疫球蛋白（antithymocyte globulin, ATG）联合环孢素A（ciclosporin, CsA），适用于年龄超过40岁的SAA或VSAA患者，以及40岁以下无合适同胞供体的SAA或VSAA患者[3]。具体用法：马ATG（h-ATG），10-15mg/kg/d；兔ATG（r-ATG），3.75mg/kg/d，静脉输注，连用5日；CsA，3-5mg/kg/d，口服，连用6个月或达到最大治疗反应12个月之后再减量[3]。治疗反应率60%～80%，5年生存率达75%～85%[4]。 CsA一般目标血药浓度（谷浓度）是成人100~250μg/L、儿童100~150μg/L，但治疗AA的确切有效血药浓度并不明确，有效血药浓度窗较大，需要个体化调整剂量，兼顾疗效和药物不良反应。 既往临床上主要是用h-ATG组成一线治疗方案，但现在由于h-ATG生产困难等问题，在欧洲，h-ATG已经被r-ATG取代。而后者作为一线方案治疗SAA尚未得到证实。由于①r-ATG作为二次IST药物可有效用于AA患者；②h-ATG和r-ATG具有相同免疫原即胸腺细胞、以及相似的结合表型和制作工艺等原因，故英国血液会认为r-ATG疗效类似于h-ATG，其联合CsA可以作为SAA一线治疗方案[3]。有报告认为，r-ATG效果欠佳，但值得指出的，其ATG是使用Jurket T细胞系免疫兔所得，而并非是胸腺细胞免疫，前者是单克隆细胞，后者是多克隆细胞。实际上，目前所有的单克隆药物，如抗CD3单抗、抗CD25单抗、抗TNF-α单抗等，治疗SAA的效果均不好。 既往国外很多文献IST后约30%患者会复发；但如果将CsA用至12个月而非6个月，然后再缓慢地减量(每月减量小于10%，至少持续1年)，则复发率可大大下降至8%[4]，实际上足量足疗程（不少于2年）使用CsA治疗再障在国内早已是共识[5]。此外，还有少部分再障患者在IST后会转变成骨髓增生异常综合征（MDS）或急性髓细胞白血病（AML），阵发性血红蛋白尿症（PNH）克隆以及实体肿瘤[6]，但是国内的大宗系列报道[2,7,8]，却未能发现这一现象，是中国情况与国外不同，还是我们的IST开始得较晚，此时鉴别手段已较完备？我们曾经对既往IST患者进行回顾性分析，发现在上世纪80年代有3例拟诊重型再障患者在IST后迅速转变为PNH，但是结合病史与治疗反应，认为这些患者可能在发病时即为PNH，最初未能将其鉴别出来[9]。所以，再障患者IST后需定期随访复查，以便早期发现复发或是转变成克隆性疾病如PNH或MDS的可能，也要在IST前充分进行鉴别诊断。 二、IST治疗老年患者 老年患者对ATG治疗的反应不如年轻患者，>60岁、59～59岁以及<50岁患者的治疗反应率分别是50%、57%和72%[3]。因老年患者基础状态差、合并症多，故应用ATG前要考虑到出血、感染或是心脏疾病等种种可致死的可能。虽然现在还没有关于ATG用于老年患者年龄上限的规定，但临床上应仔细评估患者整体状况后再决定是否用ATG。如果不适合ATG治疗，则建议给予恰当的支持治疗或是联合减量CsA治疗（血药浓度维持在100～150μg/L，以减少药物毒性）。 三、生长因子 粒细胞集落刺激因子（G-CSF）的应用还存有争议。因G-CSF可促进粒细胞恢复、降低造血功能恢复前的感染率，故有学者推荐G-CSF联合ATG和CsA作为一线治疗方案[11]。此外，日本研究者发现G-CSF联合ATG和CsA治疗还可以降低复发率，联合G-CSF组与不联合G-CSF组的复发率分别是15%和42%[12]。但也有报道认为G-CSF会增加克隆性疾病转化的风险[13,14]，并且价格昂贵、又不能改善治疗有效率和长期生存率[15]，而不推荐IST后长期应用G-CSF。对于G-CSF剂量，10mg/kg/d与传统的5mg/kg/d无明显差异[16]。 四、其他免疫抑制药物 IST治疗AA的主要目的是恢复正常造血功能，以获得长期生存并脱离输血。鉴于CsA+ATG疗效要好于ATG单药治疗[6,17]，那么是否IST方案中再添加别的强效免疫抑制剂会取得更好的疗效呢？目前有关报道并不多，主要涉及以下几种药物。 1、霉酚酸酯 霉酚酸酯（mycophenolate mofetil, MMF）的免疫抑制作用主要体现在能够直接抑制T细胞的增殖，通过选择性去除活化的淋巴细胞而诱导免疫耐受。目前主要用于预防和治疗异基因器官移植的移植物排斥以及治疗部分自身免疫性疾病。 Scheinberg等[18]联合h-ATG+CsA和MMF治疗SAA，6个月的总反应率62%，其中，16%为完全缓解（CR），46%为部分缓解（PR）；4年累计复发率37%，MMF联合ATG/CsA并不能提高治疗效果，其治疗反应率和复发率均与既往ATG/CsA治疗结果相似。 2、雷帕霉素 雷帕霉素（rapamycin, RAPA）是一种强有力的大环内酯类免疫抑制剂，其作用机制与CsA不同。前者主要通过作用于胞内mTOR信号传导途径而抑制IL-12依赖的T细胞的增殖和活化；而后者主要是作用于细胞内受体靶分子cyclophilin（一种钙调神经蛋白），通过阻断IL-2的产生而抑制T细胞的活化。CsA与RAPA的协同作用在实验和临床研究尤其是器官移植方面得到证实[19,20]；对RAPA敏感的mTOR信号传导途径是对CsA耐药途径的[21]，因此有人设想，如果将RAPA引入标准IST方案，使得RAPA与CsA协同并互补地作用于T细胞活性的抑制，这可能会提高SAA治疗疗效。 Scheinberg等[22]共选择77例患者随机入组，h-ATG/CsA/RAPA组和ATG/CsA组。ATG每日40mg/kg，静脉输注，连用4日；CsA每日10mg/kg，口服，至少6个月；RAPA每日2mg（成人）或1mg/m2（儿童），口服，持续用药6个月，维持血药浓度5～15ng/ml。ATG/CsA组治疗6个月后CsA缓慢减量约18个月，而ATG/CsA/RAPA组在治疗后6个月时CsA和RAPA同时停药。结果显示，ATG/CsA/RAPA和ATG/CsA组3个月总反应率分别为37%和50%，6个月反应率分别为51%和62%。两组的复发率、克隆性进展以及总生存情况无明显差异。 显然，该试验结果与之前所设想的RAPA强效免疫抑制的疗效并不符。作者推测，可能是T细胞中的CsA耐药途径（可能对RAPA敏感）在SAA发病机制中未占有主要地位所致。但有学者认为，可能与ATG/CsA/RAPA组本身治疗起效慢、以及该组免疫抑制剂在6个月时全部停掉而非缓慢减量有关[23]。我们还发现，RAPA组的有效者很多出现在3至6月间，而且RAPA组多为部分缓解，可能原因是RAPA组较对照组使用了长疗程的更昔洛韦，RAPA的治疗浓度窗也是比较大的，实际上RAPA浓度高和更昔洛韦均可以抑制骨髓造血，所以这方面的因素需要考虑。 3、他克莫司 他克莫司（Tacrolimus）也是一种大环内酯类免疫抑制剂，免疫抑制的信号通路与CsA相似，但强于CsA，现广泛用于HSCT和器官移植急慢性排斥反应的预防和治疗。为避免CsA的不良反应主要是多毛和牙龈增生等，Alsultan等[24]应用ATG+他克莫司治疗了8例儿童SAA患者。他克莫司用量为每次0.15mg/kg，每日两次，口服，至少用180天。所有患者耐受良好，完全缓解率达88%，从治疗至CR的中位时间约7个月，2年复发率25%，但与既往ATG+CsA治疗相比，两组的无复发生存并无明显差异。研究认为，对于不宜进行HSCT的SAA患儿来说，ATG+他克莫司联合治疗可作为IST的备选方案，其不良反应相对CsA要小一些。 4、Campath-1H Campath-1H，又称阿来组抗体（Alemtuzumab），是一种人源性抗CD52单克隆抗体，可特异性识别淋巴细胞表面的CD52抗原。与靶细胞结合后通过补体依赖性细胞溶解（CDC）、抗体依赖性细胞毒性（ADCC）以及诱导细胞凋亡等机制杀伤靶细胞。鉴于Campath-1H能有效治疗自身免疫性血细胞减少症[25]，学者们也纷纷对Campath-1H在AA中的应用进行了相关研究。韩国学者[26]将其联合CsA用于14例SAA/VSAA、3例NSAA，总反应率35.3%（6/17），其中，Campath-1H总量60mg组患者反应率为50%（6/12），而90mg组却为0%（0/5）。随后，墨西哥学者[27]也进行了类似的报道，14例AA患者予以Campath-1H（10mg/d，连用5天）联合CsA治疗，57.1%（8/14）患者有效，其中2例CR，6例PR。此外，美国国立卫生研究所（NIH）和欧洲造血干细胞移植组（EBMT）也都在进行相关的疗效评估。 5、大剂量环磷酰胺 Rabert等[28]报道，大剂量环磷酰胺（cyclophosphamide, CTX）（50mg/kg×4天）用于初治SAA患者，10年总生存率可达88%，反应率71%以及无事件生存率58%；用于难治性SAA患者，10年总生存率亦可至62%，反应率48%以及无事件生存率27%。因此作者认为大剂量CTX可有效用于SAA患者，值得进行临床前瞻性随即对照研究。但NIH的关于CTX（50mg/kg×4天）+CsA与ATG+CsA的对照研究因为CTX组较高的感染率，而不得不提前终止了临床试验[29]。为此，欧洲Lancet编辑部专门撰稿评论认为，在目前ATG+CsA已取得较好疗效，而大剂量CTX药物毒性如重度骨髓抑制不能避免，且无造血干细胞支持，是不合适的[30]。 那么是NIH设计的临床试验与Rabert等存在差别而导致这样的结果吗？目前，CTX在我国并未获得治疗再障适应症的批准，除非是用于无供体的难治/复发的再障患者，否则，亦是欠妥的。 五、难治/复发再障的IST 首次ATG治疗无效或治疗后复发可进第二次IST，有效率约30%～60%[3]。第二个疗程ATG，最好选择另一动物种属来源的ATG（如首次为兔ATG，第二次选猪ATG），以减少过敏反应和严重血清病风险。有报道称，r-ATG+CsA作为二次IST方案用于h-ATG+CsA治疗失败的SAA患者可取得较好疗效：难治AA和复发AA患者中的总反应率分别是30%和65%，治疗有效患者与无效患者1000天的总生存率分别是90%和65%[3]。 两次IST间隔不能少于3个月，最好6个月，因为许多患者6个月左右才显示疗效。这也就意味着，这段时期内患者仍需输注红细胞/血小板等有力地支持治疗。条件许可的情况下，患者也可进行第三轮的IST。如果之前ATG治疗是有效的，那么第三次ATG治疗有效几率就比较大；反之，有效几率小。 我们对复发/难治性再障最初借鉴在纯红再障治疗中的经验[31]，后来再扩大到复发/难治性再障，治疗7例患者，4例获得PR[32]。 近来，我们研究发现难治性再障CD3、Th1细胞内的mTOR/S6信号转到途径活化，对雷帕霉素敏感[33]，因此探索了以雷帕霉素和CsA联合治疗难治性再障，治疗2例患者，均有效[34]。 六 展望 ATG+CsA作为SAA的一线治疗方案已持续应用20年，其相比HSCT而言，其主要问题在于如何控制复发和提高治疗反应率。虽然20年来ATG+CsA治疗疗效有所提高，但这主要是支持治疗的改善所致的变化，包括血制品的及时输注、生长因子的及时应用以及抗感染药物的升级等，而并非IST方案本身所致。换句话说，SAA患者的IST策略一直未得到很大改进。 虽然学者们尝试着将目前广泛应用于移植领域的几种强效免疫抑制剂如MMF、RAPA或是他克莫司等加入IST治疗SAA，但研究结果并没有给我们带来惊喜——治疗反应率和生存情况没有得到提高，甚至有的方案还不如传统IST。难道SAA的IST已达顶峰、无法超越？ 对于以上结果及未来的研究，有如下几点看法：① 现在认可再障是免疫性疾病，但是关于免疫发病机制研究远远落后于其他自身免疫性疾病，也不如白血病机制研究那样充分，在已进入分子免疫学的今日，再障分型还是依赖于血象的这样几十年前的细胞形态学指标，令人感叹；② 仍然缺乏有效指导IST的免疫指标，比如预测疗效、指导减停免疫药物；③ 新型免疫抑制剂用于SAA的剂量、持续时间、减量方式、疗效观察时间等尚未确定。④ 复发和有效的定义，定义不同可导致研究结果不同，建议统一定义。⑤ 由于支持治疗的大力改善，建议主要观察指标设为治疗的反应率而不是长期生存率，这样可能会更科学些。 总之，如何提高再障IST疗效，有待于大量后续的研究阐述，任重而道远。 小结，从文章有几个观点我们是要关注的: 一、IST的治疗方案的研究有瓶颈，还不如白血病的研究成熟 二、h-ATG（马提取的ATG）比 r-ATG（兔子提取的ATG）要更成熟，ALG(猪提取的)的效果是相对马和兔子要差，加拿大现在用h-ATG 三、IST西医强调反应率而不是长期生存率，其主要问题在于如何控制复发和提高治疗反应率 四、IST的复发率国外有3成，但如果将CsA用至12个月而非6个月，然后再缓慢地减量(每月减量小于10%，至少持续1年)，则复发率可大大下降，足量足疗程（不少于2年）使用CsA治疗再障能降低复发率（西医也在摸索，儿血医生09年的观点认为患儿不合适使用CsA超过3年，对儿童的生长发育，远期的毒副作用和预后的生存质量都有大的影响） 五、IST的传统方案（ATG+CsA) vs IST新方案（ATG+MMF、RAPA或是他克莫司，或与CsA联合使用），新方案没有大的突破，甚至还不如传统方案 六、CXT的使用，对难治性和复发的SAA的反应率比IST要高，但欧洲Lancet编辑部专门撰稿评论认为，在目前ATG+CsA已取得较好疗效，而大剂量CTX药物毒性如重度骨髓抑制不能避免，且无造血干细胞支持，是不合适的。 七、使用IST的短期和长期毒副作用，增加细胞突变和克隆性疾病的几率（详细请参考感悟10上第2和3章节） 近20年，从IST作为治疗急重再障的方案被推广，中国在2000年后才开始推广，大部分一线城市的医院在05年后才推广。无论国内还是国外，西医对再障的临床方案研究除了口服联合用药，IST，BMT还没有其他方案的突破，前瞻近期的新药还没有看到明显的更有效和安全的方案，西医再障的治疗研究还在摸索中。 2-14岁再障患儿ATG后的有效率和毒副作用 非常感谢参加调查的患儿家属，谢谢你们让更多病友看到客观的数据！ （原始数据会汇总到ATG群共享文档里） 参加抽样调查的患儿：15个，女9个，男6个；3岁以下1个，3-5岁5个，6-14岁9个 再障类型：CAA3个，SAA11个，再障pnh综合症1个 上A的城市：北京3个，广州5个，天津血研所3个，上海1个，其它城市3个，以北上广和天津为代表性 上A的时间：2007年1个，2008年1个，2009年1个，2010年1个，2011年11个 A后是否上中药：15个居然14个都有，确实让我吃惊，不过也欣慰大家对中药的认可度 A后半年有效（完全脱输，而且3系能有1到2系回到原来上A前的水平）：5个 A后半年无效果或效果不好（不能脱输，而且3系有1到2系不能回到原来上A前的水平）：10个 ATG半年有效率：33% 是否喜欢吃肉：14个喜欢，1个不喜欢 是否有感染：13个有感染，9个感染5-N次以上 从抽样的数据上我们发现如下几点问题： 上A的基本都是一线城市或最高的血液权威医院，应该比较能代表国内ATG的水平； 15个患儿，半年有效的5个，ATG的有效率为33%，远远没有西医说的70-80%那么高，我也希望这里汇总的数据因为抽样，刚好抽到很多不起效的，不过客观性是存在的，确实能说明一些问题； 3个CAA的患儿用ATG都是不起效或效果不好的； ATG后有感染的有13个，其中感染5-N次的有9个，其中包括3个是ATG起效的； 感染种类主要集中在拉肚子、口腔、牙龈和上呼吸道； 患儿都分别有喜欢吃肉，烦躁或大便干结等现象； 个案现象分析： 雪中莲是08年，为宝贝加油是09年上的A，前者算效果比较好的，血象1年后血象基本正常，后者天津血研所宣布ATG失败，吃中药血象正常的，但2个都有同一个现象，宝在上A后第一年孩子的感染不多，但A后第2年感染就频繁多了，宝贝家有上学的情况，而雪中莲就是牙龈发炎开始，牙龈好了，上呼吸道接着出问题。还有一个现象，雪中莲的孩子去年低热2次，分别持续1-2个月，而宝贝家的孩子最近发烧，中医判断不是感染，是血热导致，现在不能补了，原拉吃的胎盘粉，补益的药都不能用，这是什么原因？我在感悟10上说过环热，那用IST(ATG+环）后出现什么状况呢？ ATG清髓后，同时容易引起免疫絮乱，特别血象涨不起来，感染就更不可控制了；那环吃时间长了又出现什么状况？我们不谈那种西医都说的副作用，就谈我们用过IST过2年还不停药的患儿，发现低热，不能进补，免疫力变差很明显。为什么？因为环是免疫抑制剂，在抑制T细胞絮乱的同时也抑制正常细胞，加上前面的ATG，免疫力甚至比发病初期更差，加上药热性很大，这样就导致上述的问题发生了。其实用IST的患儿达到2-3年或以上没有减量，大家感悟一下是否存在我列举的这些现象？我们家吃环2.5年，当时停西药后西医还要我们坚持吃再生造血片3个月，但我们就是吃不了，一吃，燥热，上呼吸道就感染，当时不能感悟西药热这个问题，现在明白了。复发后就不用说了，骨髓衰竭不是非常严重，但低热，感染成为主调，不要说胎盘了，连党参、陈皮都不能用。如果说1个人是个别现象，那如果3个，5个，10个。。。那就是普遍现象了。 这里和大家分享2个具有代表性的例子：2个孩子，一个男孩飘雪3岁，慢重再障，板和血都要输；一个女孩慢9岁，慢障，红系增生还算活跃，都在一个城市，因为流星雨的感悟而走到了一起并服用了散剂。2个吃了半年，血还没有脱输，女孩家人急了，要上A，还折腾来了广州中山二院，结果方案没有定下来就搞了个肠胃道感染，1周高烧，吓坏了，赶紧出院回老家。回去了还是寻思要上A，当时几个病友，包括血液病论坛的总斑竹四月的春天都给意见说应该观察一下，有好转的迹象，结果孩子父母还是急，坚决上A，为此停掉了散剂，换了手机，不再和病友联系。现在距上A已经1年多了，病友从侧面得知女孩血不单没脱输，还感染严重，大家都怕打听她的消息，怕有什么不好的事情，只能默默祈祷。反观，那个病情重的男孩飘雪，7、8个月输血延长了，1年后脱输了，现在已经慢慢在好转。从这2个案例希望给病友一个思考，是不是ATG就一定能救急？即使不脱输，也能缓解？大家从中可以得到一个什么的启示呢？ 还有一个个案，本来还没有足够的数据说明的，但我希望摆出来大家可以从中多一个思考。这个患儿是SAA，确诊后本来医院建议移植的，配型等需要时间，所以患儿进了无菌舱，用大量丙球冲击，先口服环控制病情，最后发现患儿没有感染，血还涨开了，而且环的血药浓度还没有达到正常值，孩子出舱了，加上中药巩固治疗，半年后就恢复上学，感染很少，一个感冒一点小西药就控制了，这个能说明什么问题呢？给我们什么思考？其实再障一开始的可怕在于感染，如果不感染，那就创造了血象恢复的机会。但用A把免疫力都打下来了，如果血不涨，免疫絮乱了，再打丙球冲击，再打升白，抗感染，那不是比SAA刚发病还难搞，还可怕吗？！所以我们作为父母在选择方案前要多些了解和思考，到底什么是适合孩子的方案？到底什么是过度治疗？ 我在这个章节不想给结论，事实是最好的老师，大家应该好好从事实数据、个案和普遍现象中去思考我们的孩子在再障治疗上何去何从。 第五章 儿子治疗方案利与弊的总结 儿子07年7月确诊再障，7月18日上ATG，09年10月血象全部恢复停药，10年3月确诊复发，10年6月23日开始服用散剂+汤药，11年7月减CsA，12年4月7日全部减停西药（CsA），看上去很简单的几句话，但这个过程的上下浮沉，艰难恐惧，可以说是我们这个小家最难的日子，也是人生最深刻感悟的日子，这个治疗过程用一句简单的感悟归纳：“衡量利弊，中西结合”。 （一）西医治疗再障的利和弊 一、现在是西医发达的年代，有病肯定第一时间都去大医院看西医，因为西药有很多科学手段去帮助确诊病情，对急重的疾病控制确实有明显的优势。 二、西医对抗感染的效果比中药及时，在白和粒低的时候，抗感染是首选，但对血象影响要大。 三、西医对治标的效果不错，如果患儿的病症对应，西药下去，改善是很快的，如环或ATG对T细胞免疫絮乱的急重再障反应率要高。我儿子第一次治疗，IST的治疗效果很不错，血象正常了，板停药前到过249。 四、西医对再障的治疗局限性也很大，再障是疑难杂症，但西药治疗方案相对简单直接，CsA+联合用药，IST，移植，没有全方位的治疗策略。 五、西药存在头痛医头，脚痛医脚的局限，治标不治本，不稳固，复发率高。身体强健的，有比例就单纯西医的方案能康复，但对患儿，本来免疫系统发育不成熟，还有老人，身体机能衰减，就单纯西医的方案，即使起效了，也很容易反复和复发。 六、西药长期服用，对身体的毒副作用是巨大的，即使五脏六腑暂时看不到质的病变，但量的积累已经很明确，到一定的时候就成质变了。还有远期副作用，当年用激素+中药治疗的老病友，痊愈了，20-30年后再障没有再找麻烦，但糖尿病找麻烦的比例很高。环，特别IST的推广应用时间还短，很多长效毒副作用是不可预见，所以患儿痊愈了，保养一生的概念要一直贯彻的。 七，西医体制和过度治疗： 西医发源于西方，现在我们在加拿大，就看到医生每一个建议，都会按医院规程走，也要得到患者的同意方可实施，你不同意他们不会给你脸色看。CsA，ATG，2次ATG，BMT都要根据病情子怔严格区分上方案的。没有同胞全相合，移植是很审慎的决定。反之，国内西医推广CsA是90年代中，推广IST是2005年后，再障无亲缘移植是2008年左右的事情，治疗方案在国内历史存在的时间比西方要短，但使用的普及性要广，甚至跨越性很大，2010急重再障第一方案普及是IST，2012年发现第一方案已经是无关供体移植了，到底是技术是有跨越性的突破，还是别的原因？我们作为患者家属必须深思的！ 从国内外的医疗系统看这个问题，我们可以得到一些启示：国外医疗系统属于人民的福利事业，经费是政府拨给，即时收费也是和家庭年度纳税额成比例的，收到的钱不是进医院的口袋，是归还政府。医疗设施作为共众的资源，相对分摊和使用都是合理和公平化的。但国内现在虽然也说医保，不说是否杯水车薪，可医院是盈利的单位，所以医生看到医保患者是不开心的，在医保使用上也是留难的多，方便得少，而且医院的盈利指标是层层摊分，科室承包，责任到人，科室的主任如果是盈利多的，在医院开大会，就会有更多好的脸色和优先权，反之，盈利差的科室就会受到排挤和嘲讽。很多病友谈红包，说给的不少，问题是给红包还不如下大方案，用贵药、猛药，从医药代表那里拿回扣来的快和量多，所以这种医药不分家，医院是盈利机构的体制导致医生的行业操守成为很大的问题，即时有正义感的医生，慢慢也被这个染缸同化掉的。 盈利的渠道从哪里来？出口肯定就是患者了，现在很多医患紧张的个案就是这个体制导致的。我们作为患者或家属，在得病慌乱的同时，还要分辨到底医生建议的方案是否真心给患者服务的？会不会被过度治疗？你说这个恐怖吗？！我们身边确实不少这个的个案，上A加抗感染，下来孩子就用了30-50万，结果最后连输板都要去筹钱，甚至有劫持红十字会的事件。但大部分患者受5000年的儒家思想的影响，做鸵鸟习惯了。那揭竿而起又能解决什么问题？现在媒体都喜欢一哄而上去炒作一些所谓“悲惨”的故事，不够悲惨，这种奋争只能淹没在洪流里，消失得无影无踪。 （二）中医治疗再障的优势和劣势，下面的观点展开论述： 一、从再障的治疗历史来看，中医比西医存在要早很多。中医治疗再障应该从再障这个病种被认识后，最少看到近50年的个案治疗记录了。没被定义前，再障被归纳作为劳虚和血症来治疗。 二、中医讲求以人为本，把人当一个整体来看待，认为再障是人体失衡，五脏六腑都有问题，骨髓只是表达，治疗的方法讲求辩证求本；西医主要针对点，骨髓干细胞造血功能低或衰竭下就是再障西医的诊断，所以西医认为病在骨髓，治疗上主要针对骨髓的免疫细胞絮乱。 三、西医认为再障是虫子理论，就是骨髓沙漠化，庄稼长虫子了，所以，CsA、IST和BMT就是不同级别浓度的杀虫剂，从弱到强；中医认为再障是骨髓沙漠化，庄稼不长，中药是要对证沙漠化的成因，然后施肥，泥土滋养了，风和日丽，庄稼就长开了，而且慢慢从弱小的幼苗茁壮成长、扎根深厚，能抗风雨。 四、中医讲求身体的调理，治未病；西医对发生质变的才能算病，才能有药物对应治疗。而再障恰恰是疑难杂症，是整个身体的机能和平衡失调，不是说单纯哪个地方出现病变，西药就很难有一种药物能系统针对的。这里举一个近期我儿子的治疗的体会： 琨4月7日正式停西药，下面的照片按顺序是3月30，4月7日，4月26日和5月8日后的照片，我不知道大家有没有发现一些问题，不要从脸色看，因为照片在不同的光线和环境有色差，从人神和皮肤，眼睛能看到区别如下：3月30日的脸色运动后不错，可虚汗多，眼袋大，眼圈发黑（肾阳虚），脸感觉有点肉肉，但皮肤是松弛的，4月7号脾胃和肾阳虚因为西药的药效基本过去，明显凸现，这时候孩子的脸色、眼睛、眼袋、皮肤、精力、人神都不是一个很好的状态，虽然网创造了历史最高90（正常值20-80），血不动，4月10日开始调理脾胃和肾阳，到了4月26日，儿子的脸色还不算红润，但眼袋已经开始改善，脸的皮肤开始紧致，脸色开始柔和粉嫩，最下面5月份8号后的3张照片人神和皮肤精致度和颜色已经明显好转，阳光男孩的一面凸显。病友们要注意观察，孩子不装病，眼睛能说话，透过眼神都能看到孩子的身体状态。 体能上也明显在改善，原来走1个小时就累了，现在外面跑2个小时才要坐，我累了，儿子还要去玩一下。原来单杠、攀爬、臂力的活动都不胜任，现在也经常给我不少惊喜，温室的花朵慢慢步出暖房，迎接春天的滋润。 脾胃的改善，琨停环以后最大的问题是，西药的内热现象完全缓解，大便干硬，胃阳上亢的情况消失，取而代之是原来的老毛病，脾胃虚寒，肾阳虚弱，原来能吃的饭量一下子减半，大便变烂，人倦怠乏困，所以在杜老开始恢复汤药调理，这个过程也没有原来对药物敏感（因为西药的热性消退了，老毛病积累太久了）。如果是西药来治疗，脾胃不达到肠胃炎，是没好方法去改善脾胃根本状态的，儿子小时候妈咪爱吃不少，效果不显。4月7日虽然网织红达到历史最高，应该说骨髓造血很活跃呀，但血不动，还有下降的趋势，为什么？脾胃不行呀，如水烧开了，没有米下锅，水还是会烧干的。 肾阳的改善，原来半夜要尿尿很经常，尿不尽的情况时有发生，现在基本就是1夜到8-9点醒来才尿的，没有起夜了。这个如上所说，肾功检查没有功能的问题，没有血尿，西医是没有药物对症的。 中医一直强调“阴阳平衡，风和日丽”，人体在这个舒适度才能恢复健康，我们不能单看血的指标，更要注重临床的结合，临床不改善，血涨上去也是虚的，没有坚实的地基，万丈高楼不可抗震呀！如我们原来吃西药MMF联合环，血的指标涨了，后面血象就如千疮百孔的大厦，倒塌是一瞬间的。 人神、体能、睡眠、肾阳和脾胃都好转，涨血是必然的，只是量变到质变的过程中，这就是中医强调的“风调雨顺”。很多病友有疑惑，为什么好中药国家不扶持，不在大医院推广，这个问题我们在上面医疗体制已经阐述过了，医院是盈利单位，如果按中药一个月几百到一千多的门面价格，开汤药不付诊金，那医院利润有多少？推广下来效果好，那西药、ATG，BMT还有多少人用？血液科工资都发不出了，这是体制造就的问题，在这个大家向钱看齐的时代，医德、医者父母心从何谈起？何况再障是一个发病率低的病种！中药，国家的瑰宝，明摆着有优势的治疗手段，慢慢走向没落，你说悲哀吗？！ 中医不是神药，有局限，如劣势如下： 一、没有科学的检验手段，起效教慢，受到望闻问切的钳制，与医师的经验相关，不能水平齐整化，师授徒方式对中医的发展有很大的局限。 二、中医原来不分科，不科学，人不是样样皆能，肯定是有某些方面擅长，反之，有些方面是弱项甚至是盲点。 三、中药治疗的时期较长，往往患者容易焦躁，看不到短期的指标改善就放弃；而且一开始，同时服用中西药难以判断是中药还是西药起作用，需要更长的时间坚持和分辨。 四、现在中医市场良簌不齐，不少中医挂羊头卖狗肉，中药里掺激素，甚至下西药比西医还猛，舍弃中医的基本，导致不少西医和病友对中医有误解，也让病友在判断上出误，认为中医治病要讲医缘。呵呵，这是不科学的，我们不和中医谈恋爱，不需要缘份。如果一定要套个“缘”字，那就说下药对症了就是缘，不对症就木有缘哈。 总结： 再障治疗是一个漫长浩大的工程，走对的路并坚持，是肯定很大希望完全康复的。有病友说琨复发，都走到了移植边缘，却保守治疗创造了奇迹。事实胜于雄辩，我们还没有康复，万里长征我们的感悟顶多到5000里，但反复讲，就是希望我们血的教训，我们曾经泪流满面的日子，不想回忆的弯路能给病友一个深刻的思考：集合中西2家之长，西药控制病情，不要用药过度，然后尽快用中药慢慢取代西药，调理固本，这才是正道；在治疗方案选择上：要考量到底是利大还是弊大，这个准则放四海皆准的。我想再次强调的是我们只是通过儿子的治疗之路给大家一些启迪，对再障的治疗有一个比较系统客观的认识，多思考，多观察，多交流，多互助，这样大家就少走弯路，每个患者可以共同创造属于自己的奇迹。 用儿子的话给小病友们打个气，琨曾说过：“我是小花刚探头，大好万千世界，我才刚看到白云飘过，后面的蜜蜂呀，蝴蝶呀，小猫，小狗还没有出现，我希望能一直去探索，去发现。。。”我们作为家长，能给自己孩子创造一个“风和日丽”的成长环境，让孩子恢复健康，先苦后甜，到老来感悟自己的人生是精彩的就是做到了本分！所以我们的孩子在治疗的过程，不单要看眼前，不能只考虑5年、10年，要考虑30、50、70年后孩子的生存，还有生存的质量！ 无论算是给孩子积福还是自救，这个先行者我们是非常乐意做的，我开博客的初衷就是为了这个目的，用我对儿子做人的期许来做个结束：“从小我到大我，从接受爱都回馈爱”，希望更多的朋友能加入我们这个行列，星星之火就会聚成一个大火炬，爱心的火炬！ 一个属于再障病友自己的网站马上要上线了，开始内容还不多，但欣慰的是越来越多战友加入进来传递爱心火炬，我相信星星之火慢慢延展，燎原之日指日可待儿子再障治疗的感悟（10） <wbr>- <wbr>再障患儿的护理和治疗方案利弊总结（上）！！