 | |  |
 | 什么是儿童再生障碍性贫血
再生障碍性贫血（AA）是一组以骨 髓有核细胞增生减低和外周两系或三系（全血）血细胞减少 为特征的骨髓衰竭性疾病，属于骨髓造血衰竭（ BMF）综合征的一种。
骨髓造血衰竭（ BMF）分类
BFM 分为先天性和获得性两大类。先天性 BFM 主要包括 Fanconi 贫 血 （ FA ）、 先 天 性 角 化 不 良 （ DC ）、 Shwachman-Diamond 综合征（SDS）、Diamond-Blackfan 贫血 （DBA）和先天性无巨核细胞性血小板减少症（CAMT）等。 获得性 BMF 又分为原发性和继发性两类。
1.原发性BMF主要包括：
（1）源于造血干细胞质量异常 的 BMF，如阵发性睡眠性血红蛋白尿（Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH ） 和 骨 髓 增 生 异 常 综 合 征 （Myelodysplastic syndrome, MDS）；
（2）自身免疫介导的 BMF，其中又包括细胞免疫介导的 BMF（如 AA）和自身抗体 介导的 BMF；
（3）意义未明的血细胞减少（ICUS）［包括非克 隆性 ICUS、意义未明克隆性血细胞减少（CCUS）］，这些情况 可以是某特定疾病的过渡阶段，可发展为 MDS 或其他血液病也可能是尚未认知的某疾病。
2.继发性 BMF：造成继发性 BMF 的因素较多。主要包括：
（1）造血系统肿瘤，如毛细胞白血病（HCL）、T 细胞型大 颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）、多发性骨髓瘤（MM）等；
（2） 其他系统肿瘤浸润骨髓；
（3）骨髓纤维化；
（4）严重营养性 贫血；
（5）急性造血功能停滞；
（6）肿瘤性疾病因放化疗所 致骨髓抑制等；
（7）药物、放射损伤、病毒感染等。
儿童再生障碍性贫血临床表现
主要表现为贫血、出血、感染等血细胞减少的相应临床 表现。一般无肝、脾、淋巴结肿大。
儿童再生障碍性贫血必需检测项目有哪些
（1）血常规检查：白细胞计数及分类、 红细胞计数及形态、血红蛋白（HGB）水平、网织红细胞百 分比和绝对值、血小板计数（PLT）和形态。
（2）多部位骨 髓穿刺：首选髂骨骨髓穿刺，如髂骨不能诊断可进行胸骨骨 髓穿刺，1 岁以下婴儿建议胫骨穿刺。骨髓涂片分析：造血 细胞增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨 核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。
（3）骨髓活检：至少取 2 cm 骨髓组织（髂骨）标本用以评 估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布（有无灶性 CD34+细胞分布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤 维化等。
（4）流式细胞术检测骨髓 CD34+细胞数量。
（5）肝、 肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV、 CMV 等）及免疫固定电泳检查。
（6）血清铁蛋白、叶酸和维 生素 B12 水平。
（7）流式细胞术检测 PNH 克隆（CD55、CD59、 Flaer）。
（8）免疫相关指标检测：T 细胞亚群（如 CD4+、CD8+、 Th1、Th2、Treg 等）及细胞因子（如 IFN-γ、IL-4、IL-10 等）、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞 白血病相关标志检测。
（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧 光原位杂交［del（5q33）、del（20q）、?7、+8 等］以及遗 传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验）， 胎儿血红蛋白检测。
（10）基因检查：高度怀疑为先天性 BMF 或有阳性家族史者建议进行先天性骨髓衰竭性疾病相关的 基因检查。
（11）其他：心电图、腹部超声、超声心动图及 其他影像学检查（如胸部 X 线或 CT 等），以评价其他原因导致的造血异常
儿童再生障碍性贫血可选检测项目有哪些
可选检测项目（有条件的医院可开展以下项目）：
（1） 骨髓造血细胞膜自身抗体检测；
（2）端粒长度及端粒酶活性 检测、端粒酶基因突变检测；
（3）体细胞基因突变检测；
（4） 血 TPO 水平测定；
（5）单核苷酸多态性芯片核型分析检测染 色体不平衡缺陷。
儿童再生障碍性贫血诊断标准是什么
1.血常规检查：红细胞、粒细胞和血小板减少，校正后 的网织红细胞＜1％。至少符合以下 3 项中的 2 项：①血红 蛋白＜100 g／L；②血小板＜100×10 9／L；③中性粒细胞绝 对值＜1.5×10 9／L(如为两系减少则必须包含血小板减少)。
2.骨髓穿刺检查：骨髓有核细胞增生程度活跃或减低， 骨髓小粒造血细胞减少，非造血细胞(淋巴细胞、网状细胞、 浆细胞、肥大细胞等)比例增高；巨核细胞明显减少或缺如， 红系、粒系可明显减少。由于儿童不同部位造血程度存在较 大差异，骨髓穿刺部位推荐首选髂骨或胫骨(年龄小于 1 岁 者)。
3.骨髓活检：骨髓有核细胞增生减低，巨核细胞减少或 缺如，造血组织减少，脂肪和(或)非造血细胞增多，无纤维 组织增生，网状纤维染色阴性，无异常细胞浸润。如骨髓活 检困难可行骨髓凝块病理检查。
4.除外检查：必须除外先天性和其他获得性、继发性 BMF
儿童再生障碍性贫血分型诊断标准
符合上述 AA 诊断标准者，根据骨髓病理及外周血细胞 计数分型。
1.重型 AA (SAA)：（1）骨髓 有核细胞增生程度 25％～50％，残余造血细胞少于 30％或 有核细胞增生程度低于 25％；（2）外周血象至少符合以下 3 项中的 2 项：①中性粒细胞绝对值＜0.5×10 9／L；②血小板计数＜20×10 9／L；③网织红细胞绝对值＜20×10 9/L，或校 正后的网织红细胞＜1％。
2.极重型 AA (VSAA)： 除满足 SAA 条件外，中性粒细胞绝对值＜0.2×10 9／L。
3.非重型 AA (NSAA)： 未达到 SAA 和 VSAA 诊断标准。需参考有关成份输血指征， 确定是否属于“依赖输血 NSAA”
儿童再生障碍性贫血应与哪些疾病鉴别
1.先天性 BMF：诊断获得性再障必先除外先天性 BMF。 范可尼贫血（FA）、先天性角化不良（DC）和 Shwachman-Diamond 综合征（SDS）是最为常见的先天性 BFM 类型，其中 FA 最为多见。由于典型的 DC 存在明显的色素沉 着、趾／指甲萎缩和口腔黏膜白斑等三联征，不难诊断。但 有些 DC 的三联征最初并不典型，而是随年龄的增长而逐渐 显现，因此该部分病例需高度重视家族史的询问。SDS 多于 婴儿期起病，常伴随严重中性粒细胞减少或伴有胰腺外分泌 功能异常导致的消化不良症状，故不难与获得性 AA 鉴别。 而对于不存在明显躯体畸形或智力落后的 FA，丝裂霉素 C 诱 导的染色体断裂试验和二代测序的先天性 BMF 基因检测意义 重大，但该试验技术难度较大，普遍开展有一定困难。下列临床建议可资参考：（1）对于小于 3 周岁患儿，诊断获得性AA 须非常慎重。（2）存在内脏畸形（如先天性心脏病、肾脏 畸形等）者，需更多考虑先天性 BFM 的可能性。故超声检查当为常规，但应避免为发现 FA 的骨骼畸形进行全身 X 线检 查。（3）起病急骤伴进展迅速者，多为获得性 AA。故需尽量 收集患儿以往血常规报告单，以分析可能的起病年龄与实际 病程。
2.MDS：骨髓粒、红、巨核细胞系的病态造血是诊断 MDS 的最基本形态学基础。因红系病态造血及未成熟前体细胞异 常定位（ALIP）等也可发生于 AA，故不足以鉴别 AA 与 MDS。 1/3 的儿童 MDS 由先天性 BMF 转化而来，因此，一旦发现形 态异常，应进行先天性 BMF 基因检测、染色体核型及 FISH 检测、骨髓病理及免疫组织化学染色协助诊断。
3.原发性免疫性血小板减少症（ITP）：AA 易被误诊为 ITP，尤其是以胸骨穿刺检查结果为诊断依据时。AA 与 ITP 的骨髓巨核细胞数量和状态差异显著，故应严格执行近期我《儿童 ITP 诊疗建议》将骨髓检查作为 ITP 诊断主要条件 之一的原则。在诊断 ITP 时，应适时进行骨髓检查。
4.PNH：需要在避免近期输血的条件下检测CD55和CD59， 以避免供血干扰检测结果。此外，PNH 可能与 AA 同时存在， 或在病程中出现，故需要定期复查。
5.营养性贫血：如检查发现存在维生素 B12 或叶酸严重 缺乏，需在营养补充纠正后再行复查。
6.各类溶血或自身免疫性疾病：均有原发疾病的特征性 诊断依据，骨髓多呈明显增生，罕见骨髓造血细胞明显减少者。
7. 湿 疹 、 血 小 板 减 少 伴 免 疫 缺 陷 综 合 征 (WAS)：除血小板减少之外， 可伴有营养性贫血、继发溶血性贫血及严重感染。但 WAS 存 在血小板体积明显缩小，骨髓巨核细胞可无明显减少，并具 有严重湿疹和婴幼儿起病等特征，均可与获得性 AA 鉴别。
儿童再生障碍性贫血怎样治疗
（一）对症支持治疗
（二）造血干细胞移植治疗
（三）IST
（四）刺激骨髓造血
（五）出现异常克隆 AA 患者的处理
（六）伴有明显 PNH 克隆的 AA 患者的处理
| |
 | |  |
发表于 2020-6-10 14:29:04