免疫性血小板减少症的主要发病机制是由于患者对自身抗原的免疫失耐受，导致免疫介导的血小板破坏增多和免疫介导的巨核细胞产生血小板不足。进而根据目前的临床治疗特点来说，阻止血小板过度破坏和促进血小板生成是ITP治疗的主要出发点。 在临床上，大部分的血小板减少患者都有反复发作的经历，其中有些患者经过多种治疗方法均无效，血小板长期低于20×109/L，甚至更低，严重影响日常工作和生活。这些患者对于如肾上腺皮质激素治疗无效，往往脾切后复发或因各种原因不能行脾切治疗。对于临床上此类病人应注意如下事项：
一、紧急治疗
重症ITP患者（PLT＜10×109/L）发生胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术时，应迅速提高血小板计数至50×109/L以上。
对于病情十分危急需要立即提升血小板水平的患者应给予随机供者的血小板输注，还可选用静脉输注丙种球蛋白 （IVIg）（1 000 mg·kg-1·d-1×1~2 d）和（或） 甲泼尼龙（1 000mg/d×3 d）和（或）促血小板生成药物。
其他治疗措施包括停用抑制血小板功能的药物、控制高血压、局部加压止血、口服避孕药控制月经过多，以及应用纤溶抑制剂（如止血环酸、6-氨基已酸）等。
二、做好防护
需要避免以下增加出血风险的因素：
①出血风险随患者年龄增长和患病时间延长而增高；
②血小板功能缺陷；
③凝血因子缺陷；
④未被控制的高血压；
⑤外科手术或外伤；
⑥感染；
⑦服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、 华法林等抗凝药物。
三、明确指标
各种临床过程中应满足的血小板计数最低参考值：
①口腔科检查：≥20×109/L；拔牙或补牙：≥30×109/L；
②小手术：≥50×109/L；大手术：≥80×109/L；
③自然分娩：≥50×109/L；剖腹产：≥80×109/L。
四、治疗选择
①促血小板生成药物：包括重组人血小板生成素 （rhTPO）、艾曲波帕（Eltrombopag）和罗米司亭（romiplostim），此类药物起效快（1~2周），但停药后疗效一般不能维持，需要进行个体化的维持治疗。 rhTPO：剂量1.0 μg·kg-1·d-1×14 d，PLT≥100×109/L时停药。应用14 d血小板计数不升者视为无效，应停药。
艾曲波帕：25 mg/d（顿服），根据血小板计数调整剂量，维持PLT≥50×109/L，PLT≥100×109/L时减量，PLT≥200×109/L时停药，最大剂量75 mg/d。用药过程中需要监测肝功能。
罗米司亭：血小板生成素拟肽 （Nplate， AMG531），首次应用从1μg/kg。每周1次皮下注射开始，若PLT＜50×109/L则每周增加1 μg/kg，最大剂量10μg/kg。若持续2周PLT≥100×109/L，开始每周减量1μg/kg。PLT≥200×109/L时停药。最大剂量应用4周血小板计数不升者视为无效，应停药。
②抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）：有前瞻性多中心随机对照的临床研究数据支持。推荐剂量：375 mg/m2每周1次静脉滴注，共4次。一般在首次注射4~8周内起效。小剂量利妥昔单抗（100 mg每周1次，共4次）同样有效，但起效时间略长。
③其他二线药物治疗由于缺乏足够的循证医学证据，以下药物需个体化选择治疗：
硫唑嘌呤：常用剂量为100~150 mg/d （分2~3次口服），根据患者白细胞计数调整剂量。
环孢素A：常用剂量为5 mg·kg-1·d-1（分2次口服），根据血药浓度调整剂量。用药期间应监测肝、肾功能。
达那唑：常用剂量为400~800 mg/d（分2~3次口服），起效慢，需持续使用3~6个月。与肾上腺糖皮质激素联合可减少肾上腺糖皮质激素用量。对月经过多者尤为适用。
长春碱类：长春新碱1.4 mg/m2（最大剂量为2 mg/m2）或长春花碱酰胺4 mg，每周1次，共4次，缓慢静脉滴注。
此外还包括中医中药的介入，比如一些升血的药物，益髓升板的方子，需要针对性病情开取，随着病情的变化需要时刻调整疗方。此外，如果难治性病人的血小板较低，但是没有出血风险，建议不要绝对卧床，适当活动。
发表于 2019-9-24 10:22:39
发表于 2019-12-6 16:49:51
