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 | 本文摘自《光明中医》2011年2月第26卷第2期
【国医大师典型验案赏析】
国医大师张琪教授辨治小儿过敏性紫癜验案赏析
刘淑红
关键词：张琪；小儿过敏性紫癜；肌衄；验案；中医药疗法
紫癜病是以皮肤、黏膜出现紫暗色斑块及其他部位出血为主要表现的出血类疾病。中医又称“肌衄”、“尿血”等。见于西医“血小板减少性紫癜”、“过敏性紫癜”等疾病。国医大师张琪教授，博极医源、精勤不倦、医术精湛、验识俱丰。在用中医药治疗各种疑难重症方面积累了丰富的经验，在用中医药治疗本病方面疗效卓著。
现结合一些医家对本病因机证治的认识和张老辨治本病验案的赏析，冀以弘扬张老学术思想和诊治经验，传承仁术。
1病机阐微
关于本病的病机，赵立昌认为总括起来是因“毒”所致。自外而感多由温热邪毒、疫毒所侵，或六淫之邪间接转化而发；饮食失宜为偶食鱼虾荤腥、蕈类等食品及药物邪毒滞中，胃热炽盛，熏蒸肌肉，血不循经而成紫癜。郎静认为，儿童过敏性紫癜(HSP)可归于中医学“葡萄疫”范畴，多因风热或湿热入络，伤营动血，热伤血络，血溢成斑；或过食膏粱厚味、腥膻发物，蓄积生热，热伤血络，血溢成斑；或因离经之血阻滞，血不归经，导致血液外溢而发为斑疹；或因脾胃虚弱，运化失职，统摄无权，血不循经，外溢脉道而成紫癜。戴锡孟教授认为本病的病因有四：外感邪热，血热妄行；脾气虚损，气不摄血；肝肾阴虚，虚火上炎；瘀血内阻，血不循经。沈伟认为本病病机以肾精亏虚为基础，伴见虚火熏灼和瘀血内停。肾精亏虚，髓海不足，生血乏源，肾阴亏虚，虚火内动，扰动阴血，血溢脉外；病变日久，虚热煎熬津液成瘀，血溢脉外；不及时清除，亦留而为瘀。严鲁萍教授认为本病病机不外热毒内盛，迫血妄行；肝肾阴虚，肝失其藏血功能和脾气虚弱失其统血功能而使血液不循常道，溢于脉道之外发为本病。孙凤哺等认为本病的病因病机以虚为本，火热血络，络伤血瘀为标。从病位上看，主要责之于肝脾肾三脏。病理变化可归纳为火热熏灼，迫血妄行及气虚不摄，血溢脉外。火热可分为实火及虚火。外感风热燥火，湿热内蕴，肝郁化火等，均属于实火；而阴虚火旺之火则属虚火。气虚之中又有仅见气虚及气损及阳，阳气亦虚之别。于己百认为本病由风毒侵袭，热伤血络，肺卫失调，血溢脉外引起。而张老认为本病多为毒热蕴结，迫血妄行或脾气亏虚，统摄无权而致。
2治则探幽
关于本病的治疗，周永明倾向于按病机发展、演变规律分型的方法，将本病分为四型：血热妄行，阴虚火旺型，脾肾两虚型，阴阳两虚型。急性期及慢性发作期以血热妄行为多见；慢性型以气阴两虚、脾肾阳虚为多见；血瘀存在于病程始终，不单独列型。治疗初期以祛邪为主，主要用疏风解表、清热凉血、活血化瘀。中期虚实互见，治疗宜扶正祛邪，主要用于健脾补肾，清热凉血，活血化瘀，化痰利湿等。后期以虚为主，治疗扶正为主，佐以祛邪，主要用健脾补肾，益气养血，柔肝活血，化痰利湿等，治疗全程均酌情使作化瘀药物。柴茂山认为本病基本病因是异物邪毒入侵，体质失衡敏感，侵犯小动脉和毛细血管，血溢脉外引起紫斑出血，出血之后又形成瘀血。因此针对本病治疗以改变敏感体质，驱除邪毒异物，止血活血为原则。杨玉兰认为本病除见皮肤黏膜瘀点、瘀斑外，常伴有关节肿痛、腹痛等血瘀症状。大部分患者病前有不同程度的发热、上呼吸道感染症状，与中医的外感风热毒邪病因基本一致，针对本病的病因病机，以疏风清热、凉血清斑为治疗大法。王飞鹏等认为本病因风邪外袭者，宜疏邪解表，活血止血；火毒迫血者，宜泻火解毒，凉血止血；阴虚火旺者，宜滋阴降火，凉血止血；脾肾不固者，宜补益脾肾，益气摄血；脾胃湿热者，宜清化湿热。倪珠英认为，久病多虚实夹杂，此时应注重实与虚的消长及其因果关系；辨清实邪之性质，脏腑气血之偏胜以及虚实之缓急，分别治之。以实为主，宜用清热解毒利湿、化瘀止血消斑之法治疗；而以虚为主，宜及时改用益气健脾养阴之品。而张老也认为，初期应以治标为主，而中期应据不同的病机标本同治。
3方药撷萃
对于本病的选方用药，孙凤等认为，由于在治本病的过程发现患者平素多见乏力、体倦、五心烦热等气阴两虚的表现，体质较特殊，每因过劳或外感邪热之邪诱发或病情加重病情，临床上通过益气养阴为主法治疗可获良效，并经长期探讨形成较固定的方剂一紫茜合剂。药用：黄芪，生地黄，紫草，茜草，旱莲草，鸡血藤，炙甘草等。通过临床及动物实验对该药的疗效及药物
的作用机理进行了研究，证明该有良好的治疗效果。张士卿教授常用犀角地黄汤(犀角、牡丹皮、芍药、地黄)治疗过敏性紫癜，多配伍防风、乌梅敛阴祛风以脱敏。方德利认为过敏性紫癜性肾炎主要病机为血热妄行，临床常以犀角地黄汤加白茅根、白花蛇
舌草、大小蓟、紫草清热解毒、凉血止血。高悦等以犀角地黄汤治疗过敏性紫癜性肾炎60例，均取得了较好效果。发现本方具有抗过敏、调节免疫功能的作用，方中养血活血之品还能提高肾血流量，减少血小板聚集，改善肾功能，清除蛋白尿及血尿的作用。张敏在临床上多用犀角地黄汤加仙鹤草、蝉蜕、茜草根、白茅根、生大黄等治疗本病，且多喜用伍以黄精、龟甲以顾护正气。王建玲等将本病分型论治：风热伤络型，治宜疏风清热，凉血止血，方用银翘散加减；血热妄行型，治宜清热解毒、凉血化斑，方用清瘟败毒饮加减；湿热蕴阻型，治宜清热利湿，凉血止血，方用三仁汤合芍药甘草汤；脾不统血型，治宜健脾益气，活血消斑，方用归脾汤加减。丁樱教授在临床上也分为风热伤络、血热妄行，气不摄血，阴虚火旺四个证型治疗。风热伤络型，用连翘解毒汤；血热妄行型，用犀角地黄汤加减；气不摄血型，用归脾汤、茜根散加减；阴虚火旺型，用六昧地黄丸、茜根散加减。而张老认为组方用药贵在审因论治，标本兼顾。在治本的同时，灵活加用活血、止血、养血之品。
4验案欣赏
郭某，男，15岁。2006年5月7日。皮肤紫癜反复出现3月余。初诊：3个月来患儿皮肤反复出现紫癜，前医诊断为过敏性紫癜。给予激素治疗8天，用药则紫癜消，停药复出。为求中医治疗而来我院，诊断为“紫斑；过敏性紫癜性肾炎，症见皮肤紫癜，不痒，大便日一行，紫癜出则胃痛，紫癜消则痛止。查其双下肤皮下出血，咽部充血，舌质红，苔薄白，诊其脉滑数。实验室检查报告：尿Rt：PF(+)；8LD(+++)；RBCl0—15个／HP。此为毒热蕴结，迫血妄行之紫斑，法当清热解毒，凉血止血，以中药自拟方治疗。处方：紫草15g，牡丹皮15g，侧柏叶20g，茜草20g，仙鹤草30g，白茅根30g，生地黄15g，焦山栀子10g，小蓟30g，蒲黄15g，海螵蛸15g，白芍20g，当归15g，桂枝15g，玄参15g，麦冬15g，金银花30g，连翘20g，甘草15g。14剂。水煎700ml，每服100ml，早晚各1次。嘱其忌海鲜、鸡蛋等，避免外感。
二诊：服药14剂后，紫癜未出，晨起服药后胃脘不适。舌质红，苔薄白，脉滑。尿常规：RBCl0—15个／HP；BLD(++)，Pr(一)。病人脾气虚，胃中寒，故服寒凉药后胃脘不适。治以健脾温中为主，兼凉血收敛止血，以中药自拟方投之。处方：白术15g，茯苓15g，砂仁lOg，陈皮15g，仙鹤草20g，茜草20g，蒲黄15g，桂枝10g，白芍15g，三七粉10g，小蓟30g，水牛角20g，焦山栀子lOg，炮姜lOg，藕节15g，地榆炭15g，贯伸炭15g，棕榈炭15g，当归20g，甘草15g。14剂。水煎200ml，每服100ml，早晚各1次。
三诊：服药14剂后，皮肤紫癜新出3—4天，散在分在，较以前少。舌质红，苔薄白，脉滑。尿Rt：RBC24—30个／HP；BLD(+++)；Pr(一)；WBC2—4个／HP。本病病程较长，紫癜反复出现，此乃气血亏虚，气不摄血，脾不统血，血溢脉外所致。故治拟于清热凉血治标的基础上，益气养血治本，标本同治。方拟小蓟饮子合黄芪建中汤。处方：侧柏叶20g，藕节20g，小蓟30g，白茅根30g，生地黄15g，蒲黄20g，焦山栀子15g，仙鹤草30g，地榆20g，牡丹皮15g，黄芪30g，桂枝10g，白芍15g，当归20g，甘草15g。14剂。水煎200ml，每服100ml，早晚各1次。
四诊：服药14剂后，无明显自觉症状，紫癜未复出，耳根部有红斑、渗出。尿常规：RBCl—3个／HP；BLD(+++)；Pr(一)；WBC 0—1个／HP。病情好转，但耳根部有红斑、渗出，说明病人热毒之邪未去，上攻于耳。治拟清热凉血解毒，佐以养血。处方：侧柏叶20g，藕节20g，小蓟30g，蒲黄15g，仙鹤草30g，金银花30g，连翘20g，焦栀子15g，牡丹皮15g，桔梗15g，白芍15g，甘草15g，当归20g，蒲公英20g，天花粉15g。水煎200ml，每服100ml，早晚各1次。
5 大师心法
综观张老辨治此验案，其组方用药有如下三大特点：
5．1治病求本急则治标本病属于中医血证中的“紫斑”、“葡萄疫”的范畴，初期多为血热妄行，属于实证。《济生方•血病门》日：“夫血之妄行也，未有不因热之所发。盖血得热则淖溢，血气俱热”。故治以清热解毒，凉血散瘀。也即叶天士所言：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。叶天士之所以强调“散血”，一方面针对血分证中的热瘀病机，另一方面也为了避免
凉血之品过于寒凝有碍血行，导致留瘀之弊。由本验案可以看出，毒热蕴结，迫血妄行为发病的关键。毒热迫血妄行，损伤脉络，血溢于脉外，渗于肌肤，则发为皮肤紫癜；毒热循经下侵于肾，损伤脉络，而见尿血；毒热上攻于咽部，则咽部充血；舌质红，苔薄白，脉象滑数，为热盛之象。脉证合参，属实证热证。因此，张老本着治病求本的原则，方中用紫草、牡丹皮、生地黄、侧柏叶、仙鹤草、自茅根、小蓟清热凉血；焦栀子、金银花、连翘清热解毒；茜草、海螵蛸、蒲黄止血；为防血止留瘀，
方中蒲黄、当归、茜草、仙鹤草、白茅根、紫草又具有理血滞、散瘀血之功；热伤津液，故方中又伍以桂枝、白芍、玄参、麦冬、当归、甘草以酸甘化阴，养血生津。如此相伍，则热毒得解，血止瘀散。
5．2药随证变标本同治服药14剂后，患者诸症大减，几近痊愈，唯觉胃脘不适。此乃寒凉药直折病势，中气受伤而致。故张老药随证变，标本同治。治以健脾温中，兼以凉血收敛止血。故方中用白术、茯苓、陈皮健脾；砂仁、炮姜、桂枝、白芍、甘草温中健中；仙鹤草、小蓟、水牛角、焦栀子清热凉血；茜草、蒲黄、藕节、三七粉止血；地榆炭、贯众炭、棕榈炭收敛止血。
5．3 由实转虚益气建中随着病情发展，三诊时患者紫癜复出，提示热邪虽退，但余邪未清，属热病后期，耗气损阴，气血亏虚。由于气不摄血，脾不统血，血溢脉外。此时，病变的性质已发生质的变化，由实转虚。故张老改由以治本为主，方用《金匮要略》之黄芪建中汤(黄芪、桂枝、白芍、甘草)，功擅益气建中，健脾益胃，辅以养血止血之药调理而愈。
从张老辨治此验案可以看出，治疗本病一是要注意病情变化，详察轻重缓急，分清标本主次；二是要注意瘀血因素。唐容川云：“离经之血，虽清血、鲜血、亦是瘀血”。初期以实多见，治疗当以祛邪为主；中期虚实并见，治疗扶正祛邪，标本兼顾；后期以虚为主，治疗以扶正为法，佐以祛邪。同时在治疗过程中要特别注意止血不留瘀，活血化瘀应贯穿疾病治疗的始终。
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(本文校对：高尚社收稿日期：2010—08—13)
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国医大师典型验案赏析”栏目征稿启示
2009年6月19日，新中国成立以来由国家政府部门第一次在全国范围内评选的“国医大师”诞生了。获得“国医大师”称号的30名中医专家是：王玉川、王绵之、方和谦、邓铁涛、朱良春、任继学、苏荣扎布(蒙医)、李玉奇、李济仁、李振华、李辅仁、吴成中、何任、张琪、张灿砰、张学文、张镜人、陆广莘、周仲瑛、贺普仁、班秀文、徐景藩、郭子光、唐由之、程莘农、强巴赤列(藏医)、裘沛然、路志正、颜正华、颜德馨。
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光明中医杂志编辑部
2011年2月1日
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发表于 2020-7-17 16:19:14