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 | 巨核细胞成熟障碍在形态学上的定义主要表现为骨髓巨核细胞数正常或增多，产板型巨核细胞减少，可引起外周血中循环的血小板减少。它是原发性血小板减少性紫癜（ITP和PTP）骨髓象的特征性改变，但其并非原发性血小板减少性紫癜所特有，两者间具有一定的区别[1]。面对一份骨髓片，在骨髓检查报告中，如何正确的区分两者，即何时该写原发性血小板减少性紫癜典型髓像，何时写巨核细胞成熟障碍，目前并无一个比较明确的、标准化的标准和指标。大多情况下需结合临床症状及其他的实验室检查、以及检验师的经验来进行判断，现笔者就这一情况进行阐述。
1. 两者在定义上的不同
巨核细胞成熟障碍并非是一个疾病的专有名词，而是指一种形态学的改变。它可以见于其他除ITP外的血液系统疾病和非血液系统疾病。而ITP是一个疾病的名称，指的是因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。即就是说巨核细胞成熟障碍可以包括原发性血小板减少性紫癜，因为原发性血小板减少性紫癜无论急性还是慢性，只要是未经激素治疗，几乎绝大多数有巨核细胞的成熟障碍。而巨核细胞成熟障碍，却并不一定仅发生于ITP，因此，两者在定义的深度和广度上有所区别。我院骨髓室统计了近150份有巨核细胞成熟障碍现象的患者骨髓报告，通过临床的追踪，在最后临床确诊的120名患者中，ITP约占40%，其他血液系统疾病约占32%，包括：①MDS（10%）、②缺铁性贫血（7%）、③巨幼细胞性贫血（3%）、④急性白血病（7%）、⑤慢性粒细胞性白血病（5%）。其他非血液系统疾病占了28%，包括：①登革热（2%）②伤寒（2%）③传单（5%）④其它感染性疾病（8%）⑤sle（3%）⑥脾功能亢进(8%)。从我院骨髓室统计数据可知：将近半数的出现巨核细胞成熟障碍的患者为ITP，其次为其他血液系统疾病。而非血液系统疾病的患者亦有不少。因此，当在骨髓片中发现巨核细胞成熟障碍这一形态学改变时，一定要结合其他的临床实验室检查结果；以及临床表现而进行综合分析判断，且不可看到巨核细胞成熟障碍即盲目的下ITP诊断。
2. 两者在诊断标准上的不同
ITP（急性原发性血小板减少性紫癜）的形态学检查中，血象:血小板数目极度减少，有时甚至为0，通常在10×109/L左右。血小板的寿命明显缩短，有人报告本病者仅存活了6小时左右（正常血小板的寿命为7～10天）。红细胞一般变化不大，但出现严重时可有贫血，白细胞正常或增高，嗜酸性粒细胞亦有增多者。骨髓像则表现为:增生明显活跃Ⅱ或增生活跃Ⅰ，巨核细胞增加，但是多为幼稚者，且体积小，胞浆亦少，即使成熟者，胞浆仍带有火蓝色反应，颗粒稀疏，不聚集，弥散于细胞浆中，有时似呈溶解状。有的巨核细胞呈退行性变。
而慢性原发性血小板减少性紫癜（PTP）的形态学特征为：血象：血小板计数，普通常波动在20×109/L～60×109/L之间，白细胞正常或增高，有时稍低于正常值。如无出血，红细胞和血红蛋白正常，当有慢性出血时，可有小细胞低色素性贫血。骨髓象特点为:增生明显活跃（均如此），有核细胞直接计数都在300×109/L左右。巨核细胞显著增多（>100个/片），有时一张骨髓标本上，可看到巨核细胞达1000个以上，但是大都无血小板形成，而且，有时细胞浆内还含有小空泡，或核分叶过多等。这些都是巨核细胞退行性变的表现[2]。 而其他疾病所导致的巨核细胞成熟障碍，除了有产板型巨核细胞极低外，还有其他的形态学异常。且巨核细胞成熟障碍仅仅只是形态学异常中的一个部分的、次要的表现，并未象原发性血小板减少性紫癜成为特征性形态学改变。例如MDS，MDS的患者中，并发巨核细胞成熟障碍的并不少，但是其特征性的形态学改变还是有骨髓的病态造血。
而缺铁性贫血的患者，当并发巨核细胞成熟障碍时，却并不好与原发性血小板减少性紫癜相鉴别。因为当原发性血小板减少性紫癜患者有出血时(如PTP患者的慢性出血)，已可以导致患者出现缺铁的骨髓表现。而缺铁性贫血（IDA）患者中，有10%的患者亦会出现较严重的血小板计数的减少（但一般>20×109/L）[4]。两者之间的区别，尤其是IDA和PTP有慢性出血患者之间的区别，在于巨核细胞的计数的多少。一般说来，PTP患者的巨核细胞数目均明显增多，甚至可以到很高的水平，而IDA患者的巨核细胞有可能增加，但并不会达到PTP患者的水平（一般不超过50个/片）。因此，全片数巨核细胞数，对于两者的鉴别非常之重要[2]。由此可见，即使患者没有其他的特征性的形态学表现，而仅出现巨核细胞成熟障碍。但巨核细胞数并不明显增高，而处于正常值范围或稍微偏高，再加上外周血的血小板计数>20×109/L，也只能下巨核细胞成熟障碍的形态学诊断。
脾功能亢进是一种由不同原因导致脾肿大，脾功能亢进，引起血液中血细胞成分过多破坏，造成一系或多系血细胞减少的综合症[2]，一般分原发性和继发性两类。其血象特点为：红细胞、血红蛋白轻度或中度减低，红细胞大小不等，部分红细胞中心苍白区扩大。网织红细胞可轻度增高。白细胞数减低，中性粒细胞比例减低，淋巴细胞比例相对增高。血小板数减少。骨髓象特点为：骨髓增生明显活跃，粒系细胞增生活跃，各期细胞均见，形态大致正常，但有不同程度的成熟障碍。红系增生活跃，晚幼红细胞比例可增高，形态基本正常。巨核细胞数正常或增高，但成熟障碍，血小板减少。浆细胞，巨噬细胞比例可增高[3]。通过其与原发性血小板减少性紫癜的比较发现，两者在形态学的诊断标准上亦有重叠，但不同的是，其除了巨核系的成熟障碍以外，还有其他两系的变化，再结合临床的病史，体格检查和其他的相关检查（如腹部B超等）一般不难作出判断。
3. 两者对临床的指导意义不同
典型的原发性血小板减少性紫癜骨髓象对于临床的指导意义来说，无疑是让临床参与治疗的医生们获得了最可靠和最直观的诊断依据，由此临床医生可以进行针对性治疗：如大剂量丙种球蛋白的冲击治疗，糖皮质激素的治疗，切脾等。可以说，骨髓诊断原发性血小板减少性紫癜的意义是决定性的。而诊断报告上写巨核细胞成熟障碍，则只能是参考性的，还需要临床上结合其他的实验室检查方可作出正确的判断和治疗。
总而言之，骨髓的形态学检查对于临床上的诊断和治疗非常重要，必须要结合病史，体格检查，熟悉各种疾病的形态学诊断标准，再结合其他的实验室检查，方可作出正确的判断。巨核细胞成熟障碍与原发性血小板减少性紫癜之间的区别，也必须遵循此原则，方能正确区分两者，避免错误的结论导致临床上治疗和诊断的不清，加重患者的痛苦。
参考文献:
[1] 王 滔，王开颜，彭广洁，等。特发性血小板减少性紫癜患儿血小板生成素及其受体基因转录水平的研究. 中华儿科杂志，2000，38(4)：217～219
[2] 梁建英，吴德沛主编《血液病形态学图谱》--合肥：安徽科学技术出版社，2004.4
[3] 王凤计主编《现代血液细胞诊断学》--天津科技翻译出版公司，2004.1
[4] Thomas，Burden等主编《威廉姆斯血液病学》第六版—中国国家出版社，2004.1
编辑：蓝色幻想
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发表于 2020-8-10 15:14:41
