原发性血小板增多症中西医

风吹花成雪

	【概说】 原发性血小板增多症（primary thrombocythemia，PT），亦称特发性血小板增多症、出血性增多症，为多能干细胞克隆性疾病。其特征是血小板水平显著持续性增多而功能异常，骨髓中巨核细胞过度增殖，伴有出血及血栓形成，脾常肿大。中国中医科学院西苑医院血液科唐旭东 本病较少见，好发于中老年人，女性略多于男性。 【病因病机】 病因不明。早期的研究表明本病是源于多能造血干细胞的克隆性疾病，但为何主要表现为巨核细胞系过度增殖尚不明了。近来的研究表明患者粒系、血小板和T淋巴细胞可以是单克隆造血，也可以为多克隆造血，提示原发性血小板增多症也是一组异质性疾病。体外试验发现本病患者均有自发性巨核细胞集落形成，而继发性血小板增多症患者及正常对照者则无。这说明本病有巨核细胞前体细胞的异常扩增。发生出血的主要原因是血小板显著增多或合并血管内血栓形成，梗死区溃破以及血小板功能和凝血机制的异常。包括血浆vwF浓度低下；血小板黏附功能减退；ADP、肾上腺素等诱导的血小板聚集反应降低；血小板第3因子活性减弱；异常增多的血小板抑制凝血活菌生成及凝血因子消耗等。巨核细胞系增值还可累及骨髓外组织，如肝脏和脾脏出现巨核细胞为主的增生灶。 【西医诊断及鉴别诊断】 一、西医诊断 （一）临床表现 1．一般症状  起病隐匿，表现多不一致。轻者除疲劳，乏力外，无其他症状。偶尔发现血小板增多或脾大而被确诊。 2．出血 本病大多因出血倾向就诊而发现，以牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜、消化道出血常见。少数因创伤和手术中止血困难得以发现。出血常呈发作性，间歇期较长。出血原因是由于血小板功能缺陷。此外，微循环中的小血栓形成及继发的纤溶亢进亦可增加出血。 3．血栓和栓塞 本病由于血小板极度增多，部分患者血小板粘附性增高可致动脉或静脉内血栓形成。好发于脾、肝、肠系膜静脉和下肢静脉、腋动脉、颅内及肢端动脉，常引起相应的症状，下肢静脉血栓脱落可并发致死性肺梗塞。 4．脾大50%~80%患者有脾大，多为中度，巨脾少见。约半数患者肝轻度肿大，一般无淋巴结肿大。20%可有无症状脾梗塞，导致脾萎缩。本病禁忌行摘脾手术，因手术后血小板进一步显著增加可导致血栓栓塞并发症，危及生命。此外，一般手术亦可刺激血小板升高，亦应慎重考虑。 （二）实验室和特殊检查 1．血象  血小板多在（1000~3000）×109/L，涂片可见聚集成堆，大小不一，有巨型血小板，偶见巨核细胞碎片。白细胞增多，常在（10~30）×109/L之间。部分有嗜酸和嗜碱粒细胞增高。可有中、晚幼稚粒细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。少数患者可伴红细胞增多。 2．骨髓  各系细胞均明显增生，以巨核细胞增生为主。原始及幼巨核细胞均增多，并有大量血小板形成。骨髓活检有时伴轻至中度纤维组织增多。 3．血小板及凝血功能试验  多数患者血小板粘附率降低，ADP诱发的血小板聚集功能异常，血小板因子Ⅲ有效性降低。凝血检查一般正常。少数患者呈高凝状态。出血时间、凝血酶原消耗试验及血块回缩等可不正常。 4．染色体检查 结果不一。可出现异常核型，多为C组染色体的增多或缺失，另可有Ph1染色体、超二倍体、二倍体和G组染色体变化等。有认为21q—可能是本病染色体畸变的一个重要特征。 （三）诊断 临床有出血和血栓病史，脾大，血小板计数＞1000×109/L，并可除外继发性血小板增多症及其他骨髓增生性疾病者即可诊断。 （1）临床上有出血、脾脏肿大和血栓形成引起的症状和体征。 （2）血小板计数：大于1000×109/L，并持续增高。 （3）血片中血小板成堆，有巨大血小板。 （4）白细胞计数和中性粒细胞增加。 （5）骨髓增生活跃或以上，或巨核细胞显著增生、体大、胞质丰富，并有大理血小板形成。 （6）血小板对肾上腺素和胶原的聚集反应可减低。 （7）能除外其他骨髓增殖性疾病和继发性血小板增多症。 二、鉴别诊断 1．继发性血小板增多症  多继发于脾切除术后、溶血性贫血、急性失血后、慢性或急性感染、肿瘤性疾病等。详细见表3 。 表3原发性与继发性血小板增多症的鉴别诊断 原发性 继发性 病因 不明 继发于某种病理或生理状态 病期 持续性 常为暂时性 血小板计数 常＞1000×109/L 一般＜1000×109/L 血小板生存时间 正常或轻度缩短 一般正常 血小板形态与功能 常不正常 一般正常 骨髓巨核细胞 显著增多，并可见幼稚巨核细胞 轻度增多 白细胞计数 常增多 一般正常 脾大 常有 常无 血栓和出血 常见 少见 2．其他骨髓增生性疾病   如PV、CML及CIMF。PV主要以红细胞明显增多为特征。CML则以白细胞显著增多为特征，血中性粒细胞明显增高，可出现幼稚细胞，分类嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞增多，中性粒细胞碱性磷酸酶积分显著降低；骨髓象中以粒细胞增生为主，中幼粒细胞及晚幼粒细胞增多；有Ph染色体。CIMF则以全血细胞减少及脾脏显著肿大为特征。外周血出现幼稚粒细胞和域有核红纫胞，可见泪滴状红细胞增多。骨髓穿刺反复“干抽”或呈“增地低下”。骨髓活检病理切片显示纤维组织明显增生。具体鉴别要点详见表4 。 【中医辨证分型】 二、中医诊断     （一）本病证候特点     1．气滞血瘀型：头颅、颈项拘束不舒，胸部憋气不适及隐隐作痛，面色素暗，囗唇、爪甲青紫，脉弦细数，舌质紫暗。     2．阴虚血瘀型：在上至临床表现基础上见腰膝酸软、口干咽保、 宁、多梦健忘、手足心热。     3．血热妄行型：在气滞血瘀型基础上出现鼻、龈、肌衄，血尿，便血，吐血等血证表现。     （二）辨证要点     1．辨病之虚实：本病可有气滞血瘀的实证和阴虚火旺之虚实夹杂证，临床当细心辨 之，因瘀血为本病共同见症，故应从兼夹症来鉴别，阴虚之旺之虚实夹杂证可见腰膝酸 软、口干咽燥、心烦心悸、夜寐不宁、多梦健忘、手足心热等肝肾阴虚见症。     2．辨病之深浅：本病初起常以气滞血瘀为主要见症，随病情进展可损伤阴津出现阴 虚症状，病证日久，阴虚阳亢，煎灼精液，迫血妄行，还可见各种出血表现。 【中医治疗】     活血化瘀为治疗大法，在疾病不同阶段不同临床表现时，又应随症或滋阴活血、凉血止血，或活血化瘀、软坚散结。     1．气滞血瘀型：治以活血化瘀，散积软坚。方选血府逐瘀汤加减，瘀血明显，腹部有 包块者加三棱、莪术、全虫、地龙。     2．阴虚血瘀型：治以滋阴活血，六味地黄场合桃红四物汤加减，可酌加枸杞子、当归、水蛭、丹参等。     3．血热妄行型：治以滋阴清热、凉血止血为法，二至丸合桃红四物汤加减；便血加生大黄粉、三七粉、白及粉各3g，分冲；尿血加大小蓟、白茅根；上部出血可加黄芩、黄连、生军。     另外还可选用单、验方配合治疗，如：①青黄散、青黛、雄黄按9：1制成粉剂，一次1.5~3g，置胶囊内囗服，日3次，用于肝脾肿大者。⑦靛玉红：50mg/次，每日3次，直至血小板明显下降，可改维持量，50mg/次，每天1次，持续治疗至血小板恢复正常。②牛黄解毒片，每日8片。 【原发性血小板增多症血瘀证活血化瘀研究进展】 1.补阳还五汤治验血小板增多症[10]。作者认为原发性血小板增多症中医归属血瘀症，补阳还五汤益气活血，化瘀通脉；加丹参、茺蔚子以增强活血化瘀之效;川牛膝活血通经，引血下行，以防梗塞。“血得塞则疑”，故冬季加桂枝温阳通络;夏季炎热伤津，加用石斛以滋阴润脉。笔者体会，用中药活血化瘀法治疗血小板增多症，不仅能有效减少血小板而改善病情，同时也能维持白细胞数量，不致于明显下降。 2.清热解毒、活血化瘀法治原发性血小板增多症[11]。中药处方：当归10g，芦荟3g，黄芩10g，黄连10g，黄柏10g，山桅10g，青黛10g，丹参20g，沙参20g，公英15g，地丁15g，杭芍20g，焦三仙30g，白蔻仁6g，1周后头晕减轻，血小板开始下降，原方加减治疗3个月，血小板降至正常范围。作者认为本病多发生在中老年患者，正气已虚，复感外邪，病之初始，肾中阴阳失衡，相火妄动而成邪毒，深伏于内尚未外达，此时可无明显的临床症状。至骨髓增生活跃期，相火妄动，蕴成邪热，阳盛阴衰，阴阳失衡，则正气受损，邪气遂与脏腑之气相搏结，致气血逆乱瘀滞不散，积于胁下而致肝、脾肿大，上犯目络则视物模糊;瘀阻清窍，清阳不升而致眩晕;瘀阻肢体局部，可见肢体肿痛或青紫等.舌质青紫暗、苔白、脉弦细亦为正虚邪实、热毒血瘀之表现，病以正虚为本，热毒血瘀为标.故针对其发病机制，在骨髓增生活跃期，血小板明显升高时，予清热泻火解毒、活血祛瘀之法。相火“寄于肝、肾二部”（《相火论》），肾脏为精气之所藏，无实不可泻，而“泻肝即所以泻肾"（《医学必读》），故用苦寒泻火而又入肝经之品为主，以当归芦荟汤合青黛为主方，清泻肝经实火，辅以活血祛瘀，养阴扶正而使邪去正安. 3.补阳还五汤治疗原发性血小板增多症[12]。治以活血益气，方用补阳还五汤加减：黄芪30g，赤芍20g，川芎15g，当归10g，地龙10g，红花10g，丹参20g，牛膝15g，炒白术30g，石斛15g，郁金10g。每日1付，水煎服。患者服上药后体力增加，头晕、头痛及左胁下胀满减轻，血小板计数稳定。后上方加入水蛭4g，女贞子、旱莲草、玄参各15g，服药2月，体力正常，诸症均消，唇甲、手掌、耳廓及舌质紫暗消失，已无皮肤麻木、干涩。后复查腹部B超脾已不大。继以上方巩固治疗，血小板计数稳定无升。作者认为原发性血小板增多症的常见症状有自发性出血、微血管栓塞等现象，当属中医“血证”、“血瘀”的范畴。该病例以瘀证为主，依其当时症状体征，头晕乏力、耳鸣、唇舌爪甲手掌耳廓紫暗、胁下瘀积，示血瘀;兼症肢麻、便溏、脉沉细属气虚、肾阴不足，故辨为血瘀气虚，治当活血益气，选用补阳还五汤加减。又因本病为因瘀致虚，故化瘀为主佐以益气，一防活血耗气，二则少用黄芪可防补气药量大复致出血。方中加入破血逐瘀之品有助瘀滞消散、稳定病情。其病本在髓，故渐加入益肾之品，扶正逐瘀共施，使血小板稳定无升，瘀证消散，脾大复原而愈。 4.周仲瑛治疗血小板增多症[13]。基本用药为水牛角片、生地黄、赤芍、牡丹皮、丹参、白薇、黑山桅、玄参、紫草、凌霄花。除炙女贞子、旱莲草、大青叶外，还加减运用过鬼箭羽、炙水蛙、桃仁、红花、炮山甲、泽兰、黄精、乌梅、僵蚕、砂仁等。作者认为此病中医少有记载，而患者症状不多，无特异性，虽曾有头痛，但仅为一过性，主要表现为血象异常，血中血小板增多。因而在病机上，应当中西医结合起来认识。从肾主骨生髓，血小板增多使血液粘度加大，易于形成血栓，结合患者舌质红暗，脉细滑，综合分析，其病机应为络热血瘀、肝肾不足，治当凉血清热、活血化寮、滋阴补肾。故方选犀角地黄汤（易犀角为水牛角）凉血活血为主，配白薇、栀子清血分之热，丹参、紫草、凌霄花活血兼以凉血，玄参、生地黄养阴清热。周师从初诊开始，直至其后的诊治一直以此方作为基本方，或入女贞子、早莲草滋补肝肾，或入水蛙、桃仁、红花活血化瘀，或大青叶清热解毒，或砂仁芳香醒脾，但基本治法、主要用药不变。患者数月后PLT下降至正常，根据周师经验，对于此类顽固性疾病，只要认证准确，当守方守法图治，这一点非常重要。 5.活血化瘀治疗原发性血小板增多症[14]。作者认为根据症状、舌象、脉象可诊断为血瘀证。血瘀证的病理实质，经近年国内学者研究，有血液循环障碍和局部组织增生或变性两类，前者如瘀血、出血、局部缺血和血栓等。原发性血小板增多症属后者，为骨髓巨核细胞系增生的结果。治疗血瘀证常用方剂为失笑散、膈下逐瘀汤等，常用药物如红花、赤芍、丹参、桃仁、乳香、没药，甚者用重楼、水蛙等。本文采用活血化瘀，3例获得缓解，其疗效较佳。本文所用经验方，方义是清热解毒、活血散瘀、滋阴养血。散瘀当行气，故佐以行气药。方中以白花蛇舌草清热解毒兼以散瘀，桃仁、红花、乳没、延胡索活血散瘀，当归、白芍以活血，川楝子、白芷以行气。采用上方，未见副作用，唯白花蛇舌草不可过量。据临床经验，重楼、水蛭降血小板有一定疗效，但其效短暂，停服后，2~3个月会复发，但终不能持久缓解本病。尤当以治本为上策。 6.活血化瘀、补气养血治疗血小板增多症[15]：处方：黄芪30g，桃仁10g，红花5g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，地龙10g，生地15g，玄参15g，麦冬15g，大黄5g，鸡血藤30g，天麻10g，柴胡10g，青皮10g，枳壳10g。水煎，每日1剂分2次服。作者根据中医“有是证，用是药”的原则，针对患者有面色晦暗、口干不欲饮、舌下静脉大而显露、舌质暗、脉细涩等瘀血证表现，予补阳还五汤活血化瘀、补气养血为主治疗;又因患者尚兼大便秘结、头晕、脚麻等症，故予增液汤滋阴润肠通便，天麻、鸡血藤活血熄风，柴胡、青皮、枳壳理气活血，大黄荡涤胃肠、推陈出新，更助活血化瘀之力。诸药合用，共奏活血化瘀、养血滋阴之效，故收效良好。 7.虚、火、瘀论治血小板增多症[16]。处方如下：柴胡15 g，厚朴12 g，地骨皮15 g，赤芍15 g，海螵蛸15 g，川楝子12 g，黄芩15 g，蒲公英20 g，白花蛇舌草30 g，茵陈12 g，木香（后下）6 g，甘草6 g。本病病因主要由外邪、饮食因素、情志等导致。病机主要表现为：虚（包括气虚和阴虚）—由恣情纵欲，损伤肾精，或大出血之后，阴血亏损，或饮食劳倦，损伤脾气，气虚则无力统摄血液。火（包括虚火和实火）——实火由食积、痰浊、湿毒及寒化热等，致使热毒蕴生，灼伤津液则为瘀;虚火由气阴两虚不能镇阳摄阴引起，虚火灼津则瘀亦生。血瘀状态下，气难周流，则某处气虚不摄血而出血，某处气滞化火灼络则每致出血，血出则为瘀。作者临证发现，如何恰当地处理瘀血和出血的关系是治疗该病的关键，这就需要虚、火、瘀同调，时夹理气为法。常常以生地黄、鸡血藤补血阴之虚涵水制火，板蓝根、白花蛇舌草、黄芩清血分之热治实火，莪术、牡丹皮、桃仁、红花、赤芍、凉血化瘀消结，使血瘀与实火消散，则气虚之处血流则得气养，气滞之处则血通气得散，血瘀血虚得调。另外，柴胡、厚朴、川楝子等顺气之品，蒲公英、茵陈等渗湿之品，常佐之以取效。 【附：诊断标准】 WHO于2001年发表的原发性血小板增多症诊断标准如下： 1． 血小板计数持续≥600×109/L 2． 骨髓象呈现增生，主要为巨核细胞系伴有巨大巨核细胞和成熟巨核细胞数增加。 3． 无真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血症、原发性骨髓纤维化、MDS的证据，无由于下列原因引起的继发性血小板增多的证据：炎症或感染、肿瘤、脾切除术后。