【摘要】 [目的] 分析探讨重型再生障碍性贫血（再障）的中医辨治特点和规律。[方法]围绕疾病的八纲和脏腑辨证，分析重型再障发生、发展的规律特点，并结合本中心近50年治疗再障的诊治经验，总结疾病的治疗原则和治疗思路。[结果]重型再障发病可分为“邪毒内侵”致病和“伏毒内伤”致病，需要辨析疾病的病性、病机差异。联合免疫抑制治疗中强调中医的“凉-温-热”分期论治，干细胞移植过程中同样需要结合移植特有的证候演变特点，进行分阶段治疗。通过辨证与辨病相结合，及早正确的介入中医治疗。[结论]中医辨治重型再障，需要做到辨证和辨病相结合，强调分期分阶段的治疗理念。浙江省中医院血液内科吴迪炯
【关键词】 重型再生障碍性贫血；中医；辨证论治；临床思考
再生障碍性贫血（简称：再障）是较为常见的血液系统疾病之一，临床表现为贫血、出血及感染。根据疾病严重程度及发病缓急，可将再障分为重型再障和非重型再障，前者包含急性再障（重型再障Ⅰ型）和慢性再障加重型（重型再障Ⅱ型），后者即为慢性再障。中医药联合治疗再障已有50余年的历史，在刺激造血、调节免疫、提高生活质量等方面具有显著的作用，临床疗效得到了普遍认可，并开展了中医临床诊疗路径的制定及诊疗指南的修订等工作，但疗效优势仍集中体现在慢性再障（非重型再障）的诊治中[1-3]。针对重型再障，现代医学的主要治疗措施是联合免疫抑制治疗和造血干细胞移植，能使80%以上的患者获得疗效反应甚至治愈[4]，联合中医药治疗能进一步提高临床疗效，但终究无法替代这些治疗方案，且目前对这一类型再障的中医认识仍未达到完全的共识。本文将结合已有文献及本中心临床诊治经验，就重型再障的中医辨治规律和值得注意的几点做一论述。
尽管均为重型再障，但不同患者初次临诊时的证候表现不尽相同。重型再障Ⅰ型（急性再障）患者因初期容易并发较为严重的感染或因阴血急耗/气虚而伴见发热[5]，针对发热需要首先明确“热”的性质为“实热”还是“虚热”。用“犀角地黄汤”、“清瘟败毒饮”之类退“实热”时，同样需要固护正气，护养真阴，所谓“留得一份真阴，便有一份生机”，不可妄用温肾类药味。尽管感染并非治疗禁忌，但一般“实热”证患者在后续接受联合免疫治疗或造血干细胞移植前需要控制严重感染，部分患者将转为单纯的虚证或正虚邪恋之证，虚证多见“气虚（含阳虚）”或“阴虚”证为主。而重型再障Ⅱ型患者，因病程较长，证候表现多由慢性再障“肾阳虚”证的基础上演变而来，多见“头晕乏力、形寒肢冷、食少便溏、舌体胖大、苔白滑”等，部分会兼有脾虚血瘀或“肾阴虚”的表现[6]。当疾病合并邪毒内侵时，同样可出现“热毒内蕴”的表现。在整个治疗过程中，需要结合疾病最初的证候特点，分辨药毒（如：环孢霉素、糖皮质激素等）及其他外界因素可能导致的证候混杂，做到辨证识本，治疗兼顾。
关于再障的疾病脏腑定位，1989年以前基本围绕“脾虚”理论开展研究，但临床疗效有限；此后中医血液学者围绕“肾虚为本”进行了相关探索实践，基本建立了慢性再障肾虚为本的理论体系和治疗方略，这点基本适用于重型再障Ⅱ型的临床诊治过程。而对于重型再障Ⅰ型，其中医病因病机仍未完全阐明。现代医学从“虫子（免疫）”、“种子（干细胞）”以及“土壤（造血微环境）”学说阐述发病机制，其中“种子”即为素体因素，多见于先天性再障；而“虫子”、“土壤”可以是外邪内侵（如：病毒、有机毒物、射线等）直中“奇恒”之“髓腑”，亦可是内生痰瘀毒邪而令气血生化失司所致，所谓“伏毒”，外邪亦可引动伏毒，令“脾肾亏虚”，而最终扰及“髓腑”。对此，临床需要详细问诊患者病史，筛查可能的直接致病因素，结合患者骨髓衰竭程度，通过临床辨证，分辨患者疾病为病邪直中抑或是邪毒内生所致。一般来说，病邪直中的患者病势更急，骨髓衰竭程度更为严重，多伴有热毒内蕴、销铄真阴的表现，通常伴有更高的IFN-γ表达和骨髓微血管密度的降低[7,8]。而由邪毒内生所致的重型再障Ⅰ型患者，可因始动因素不同，临床证候表现不尽相同，可以是脾虚湿阻为主证，抑或是以肾虚血瘀、肝肾阴虚伏热等为主要表现[9,10]。治疗上需要权衡祛邪和扶正，以免“虚虚实实”之戒。
关于慢性再障的临床诊治，一般不强调疾病的证侯演变，主要在“从肾论治”的基础上，从兼夹证出发进行辨证论治。而对于重型再障Ⅰ型，因其病势较急，临床证侯演变较为显著，若不及时加以药物干预，疾病进展较快。无论是病邪直中抑或是邪毒内生，一旦合并重症感染，均可能出现典型的“卫气营血”传变，出现耗血、动血现象。临床上给予联合免疫抑制或造血干细胞移植，能一定程度上逆转疾病的传变过程，形成新的证侯演变规律，治疗上需要区别对待。结合临床观察，抗人淋巴细胞免疫球蛋白（anti-lymphocyte immunoglobulin, ATG）属于热性药物，能一定程度上耗伤气阴，而若ATG有效，且血象逐渐恢复，则患者阴虚证候将首先纠正，主要表现出阳虚证候。对此，我们中心曾提出“凉-温-热”的分阶段论治观点，适用于ATG治疗起效的一般演变过程，即：初期据热毒壅盛（外感邪毒所致）或阴虚血热（伏毒内伤所致）征象，治疗以清热解毒为主，或再滋阴清火的基础上佐以清热解毒、凉血止血之品（此阶段一般为ATG治疗前）；若感染得到控制，热毒已清，虚火归元，出血倾向缓解，呈气阴两虚之象时，可加用健脾补肾之品以益气养阴填精（此阶段一般为ATG治疗3个月以内）；待病情稳定，元阴渐复，阳虚之像显现时，则加用温肾壮阳之品，促进骨髓造血（此阶段一般为ATG治疗后3个月后）[11]。而整个治疗过程中，需要始终兼顾养护真阴。
对于接受造血干细胞移植治疗的患者，结合我们前期的临床观察[12, 13]，基本认为患者移植前多以气虚或阴虚为主证，而气虚可为阳虚或兼有脾虚湿蕴。在移植预处理过程中，药物耗阳，可令患者出现一派脾肾阳虚之像，同时因原有气阴两虚，则阳更伤，实为“阴阳两虚”。干细胞顺利植入后（一般10-14天），患者血象逐渐恢复，此时“阴虚”症状逐渐纠正，患者主要表现为脾肾阳虚之证。治疗上同样需要结合一般的证候演变规律，做到分期辨治。
对于存在输血依赖的重型再障Ⅱ型患者，临床上同样可考虑给予ATG或干细胞移植治疗。一般情况下，该类患者在接受ATG治疗过程中证候演变并不显著，但若在粒缺期合并持续感染同样可因营阴内耗而出现气阴亏虚之证，后期证候演变类似于“凉-温-热”分期。而接受移植治疗的患者，其脾肾阳虚的证候将更为显著，部分兼见脾湿内盛，而阴虚证候不一定显现。在分期辨治的基础上，整个治疗过程需强调活血化瘀的价值。
无论是联合免疫抑制治疗或是造血干细胞移植，在患者造血恢复前仍需要给予积极的对症支持治疗，包括合理的抗生素适用及成分血输注，以预防严重出血及感染的发生。临床治疗中需要结合患者证候要素，灵活应用凉血止血、化瘀止血等药物，同时配合调护营卫之品。一旦发生出血及感染，则需进一步辨证用药，使药达病所。
“血瘀证”在重型再障Ⅱ型中已经引起了足够的重视，通过“补肾活血”能进一步提高临床疗效，尤其促进血小板计数的提升[14]，并能通过上调骨髓基质细胞表面黏附分子表达，改善骨髓微环境[15]。而重型再障Ⅰ型患者同样具有“血瘀证”的中医病理基础[9]，临床治疗中不应过于忌惮出血风险而避用活血之品，需知祛瘀方能生新。铁负荷在慢性再障“血瘀证”的评估中具有较好的指示性 [16, 17]，而对重型再障Ⅰ型患者进行干细胞移植过程中，同样可以发现部分患者即使达到供受体完全嵌合，血小板恢复水平仍不佳，考虑原发植入不良，而这些患者多伴有铁负荷的急剧上升。铁负荷水平可以作为及早发现再障“血瘀证”的敏感性指标，指导临床及早加以干预，必要时可考虑联合铁螯合治疗。
综上，重型再障的临床治疗较为复杂，证候特点相对显著且易变化。及早界定疾病性质，从“八纲”、“脏腑”辨证出发，结合分期论治和辨病论治，有效干预，能一定程度上改善疾病转归。然而，从总体而言，中医药联合在重型再障诊治中的疗效优势仍有待于进一步挖掘和凝练，部分关键问题仍未能完全阐明，需要用客观和规范化的研究数据明确中医治疗的有效性。
发表于 2020-8-18 15:08:17
