ITP病家园_血小板减少性紫癜_针对血小板低出血预防护理

 找回密码
 立即注册
查看: 1268|回复: 0

[病友治疗交流] 如何识别不典型红斑狼疮?

[复制链接]

46

主题

92

帖子

496

积分

ITP病家园-新人

Rank: 1

积分
496
发表于 2020-9-13 10:42:02 | 显示全部楼层 |阅读模式
最近收治了一个以浮肿、蛋白尿为主要特征的患者。由于放松了弦,居然是病人主动提到了自己有一个关节痛。她这一说让我像一下子被针刺了下,立即做全面系统性回顾性病史询问。于是问出了脱发(很显著)、游走性关节痛(似有似无)。否认了眼睛不适、口腔溃疡、皮疹、发热、口干等。血液检验提示:白细胞轻度下降、血沉很高,补体严重偏低,IgG增高,轻度低蛋白血症、抗核抗体弱阳性,ENA谱阴性。PCT阴性,EB病毒等阴性。超声提示:腹水、胸水。未发现肿瘤及结核迹象,否认结核病史及接触史。既往有甲状腺功能低下,目前服用甲状腺素片,最近测甲状腺功能正常。外院及本院门诊多次发现尿蛋白2+,血尿3+。
问题出来了,这个病人诊断什么?当然很多朋友都会想到是sle。当然,我相信也有朋友会说按照分类标准,这病人诊断似乎不达标呀。尤其是抗核抗体是弱阳性呀!而跟病人家属谈话时,家属找了很多理由认为他老婆没狼疮,是肾结石而已。

当然,还有一点就是当我们不能肯定红斑狼疮时,但又肯定有炎症、有抗核抗体存在,且临床表现不能用感染、肿瘤性疾病来解释时怎么办?目前风湿病学提出了未分化结缔组织病概念来定义病人的当时状况。病人或许会转变为红斑狼疮,或者其他自身抗体相关的结缔组织病,但也可能永远停留在一种未分化的状态。我以为可以参考轻症狼疮来处理。所谓风湿病里的误诊却不误治疗嘛。
不典型SLE,我想可能指的是这样一些情况:
1. 具有SLE的相关表现,但是这些“表现”不是很常见的SLE征象,比如肺动脉高压,心脏瓣膜病变等
2. 具有SLE的相关表现,但是这些“表现”不是十分确凿,比如脱发,很难界定是 自然脱发/情绪变化/或者其他因素所致等,比如ANA 阴性或弱阳性。
3.疾病的早期阶段,变化不明显。
4.其他。
对肾科医生来讲,这个麻烦稍微小了些,因为来就诊的患者大多有蛋白尿或血尿等肾脏损害的证据,我们可以做肾穿刺活检来证实,2009SLICC的分类标准也强调了病理的重要性。
当年我在版内讨论时,就有很多战友关注过这个话题
【讨论】系统性红斑狼疮新分类标准讨论
“对于那些早期症状不典型而抗体检查又似是而非的病人,医生往往很头痛” @aliu_haji
“有活检证实的狼疮肾炎,伴有ANA阳性或抗ds-DNA阳性”一条就能诊断狼疮吗?可是病理医师一般是依据临床确诊狼疮才敢打LN的,这样一来病理医师的担子可重了” @tangsunshine
“看了新分类标准标准,欣喜,感觉更敏感、更客观、更易于操作;以往很多高度可疑SLE,应用新标准都可以确诊了。当然敏感性的提高,势必造成假阳性率提高,可以理解;是利是弊,须进一步临床验证以证实。
.....等等。
所以肾内科最大的识别手段就是:Biopsy!
当然病理和临床要紧密联系,就如@tangsunshine 所言,临床不肯定,如果病理也是不典型,这下就game over了!
本身临床怀疑SLE,把宝押在病理上,结果来个“XXXX可能,请结合临床”的报告,让人郁闷啊!!
反过来讲,如果一个患者仅仅提供非常简单的病史,然后看病理,有时候也难以下SLE的诊断。
不过我想,能开展肾脏病理的单位都是这方面力量比较强的,应该不会这方面栽跟头。
上面的话的意思是,病理是一个很好的手段,但是不能百分百搞定!
未分化结缔组织病这个诊断挺无奈的。
有一部分出发表现为干燥,后来转化为SLE,这样的患者也是高危人群,我想问问@梦想去飞翔 除了干燥,还有其他风湿病会转化成SLE吗?
早期的SLE,神仙也没有办法肯定,保持足够的警觉以及敦促随访可能比较合适。
抗核抗体检查结果问题,我记得以前在风湿版看到湾松居士和战友的辩论
【病例讨论】ANA.ENA 免疫指标均为阴性可以诊断为SLE嘛
一般规范的中心,很少出错
有时候我们会送不同的实验室复查。

楼主热帖
回复

使用道具 举报

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

无图精简浏览|手机版|小黑屋|

GMT+8, 2024-3-29 19:17 , Processed in 0.108782 second(s), 29 queries .

感谢百度搜索引擎,百度一下你就知道!
ITP病家园(https://www.itpxuexiaoban.cn)病友自愈案例以及治愈案例!让更多新病友了解ITP,分享传播是一种美德。

© 2001-2017 Comsenz Inc.

快速回复 返回顶部 返回列表