肿瘤化疗所致血小板减少症（CIT）是肿瘤化疗中常见的毒副反应，其表现为外周血中血小板计数低于正常值。其发生的主要原因是化疗药物对巨核系细胞的抑制作用所导致的血小板生成不足和血小板过度破坏。 不同化疗药物导致血小板减少的作用机制各不相同，烷化剂作用于干细胞，环磷酰胺影响晚期的巨核细胞祖细胞，硼替佐米阻滞巨核细胞释放血小板，还有一些化疗药能促进血小板凋亡。
临床中当血小板计数小于 50×109/L 时，可引起皮肤或黏膜出血，同时患者在承受手术和侵袭性创伤性检查中存在一定风险；当血小板计数＜20×109/L 时，有自发性出血的高危险性；当血小板计数＜10×109/L 时，则有自发性出血的极高危险性。
因此，CIT 有可能导致化疗药物剂量降低或化疗时间延迟，甚至需要血小板输注，因而增加患者的治疗费用、降低化疗效果和患者的生活质量、缩短生存时间。
一、不同化疗方案所致血小板减少的发生率
表1 不同化疗方案所致血小板减少的发生率
二、CIT 的分级
参照美国国立癌症研究所常规毒性判定标准 4.03 版，同时结合中国国情，对 CIT 进行分级和出血严重程度评估。
表2、3 CIT 分级和出血严重程度评估
三、CIT 的治疗
一般来说，大部分细胞毒性药物出现血小板减少的时间为化疗后 7~14 天，通常在第 14 天降至最低，血小板减少，首先护理至关重要。其次争对 CIT 的治疗主要包括输注血小板、使用促血小板生长因子制剂等。
输注血小板
当血小板≤10×109/L 时，对于成人白血病和多数实体瘤患者，需预防输注血小板。特别是更易有出血危险的肿瘤，如白血病、恶性黑色素瘤、膀胱癌、妇科肿瘤和结直肠肿瘤等。
在进行颅脑手术时，要求血小板计数≥100×109/L；在其他侵入性操作或是创伤手术时，要求血小板计数在 50×109/L～100×109 /L。
促血小板生长因子应用
促血小板生长因子有重组人白细胞介素 11（rhIL-11）、重组人血小板生成素（rhTPO）、TPO 受体激动剂罗米司汀和艾曲泊帕，目前我国只有 rhIL-11 和 rhTPO 被批准用于治疗 CIT 。
CIT 临床处理思路
四、CIT 治疗注意事项
需做手术者，应根据需要输注血小板或者使用促血小板生长因子，提高血小板到需要的水平。如血小板计数为 75×109/L～100×109/L 且无出血者，需考虑使用 rhTPO和（或）rhIL-11 以达手术要求。
肿瘤患者发生静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）的风险比非肿瘤患者高数倍。对于合并有 VTE 或者具有 VTE 高风险的肿瘤患者，在进行 CIT 治疗的过程中，需密切监测血小板计数，进行 VTE 相关预防或者治疗。应用 rhTPO 时，血小板一旦恢复正常，应减量或停用，避免发生 VTE。
五、CIT的二级预防
二级预防用药是指对于出血风险高的患者，为预防下一个化疗周期再发生严重的血小板减少，可预防性应用促血小板生长因子，以保证化疗的顺利进行。二级预防用药以预防化疗后血小板减少或保证下一次化疗能够足量、按时进行为目的。
CIT 出血高危因素
CIT 二级预防方法
1. 患者有出血高危因素：化疗结束后 6~24 小时内开始使用 TPO 和（或）IL-11；
2. 患者无出血高危因素：血小板＜75×109/L 开始使用 TPO 和（或）IL-11；一般在化疗结束后 1～2d 内开始使用 rhTPO和（或）rhIL-11。
CIT 二级预防注意事项
1. 对于上周期血小板最低值＜50×109/L、已知血小板最低值出现时间者，可在血小板最低值出现的前 10～14d 皮下注射 rhTPO，300U/(kg·次)，每日或隔日 1 次，连续 7～10d。
2. TPO 最佳用药时机需要进一步探讨和尝试，对于采用 GC 或 GP 方案者，可以在本周期化疗第 2、4、6、9 天皮下注射 rhTPO，300U/(kg·次)。
另外，遇到化疗病人血小板减少，我们还要提防其他原因，如假性血小板减少、DIC、骨髓转移等。
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发表于 2020-11-7 12:58:24
