患者基本资料:
姓名:方某某 性别:男 年龄:11岁 籍贯:广东
住院号:1715 门诊号:4649 病症:特发性血小板减少性紫癜(ITP) 患者病史及主诉:
患儿母亲携其于2004年5月24日来我院就诊,反复皮肤瘀点4年余之主诉入院。
2000年9月无明显诱因或原因发生鼻衄,量少,可自止,并伴有皮肤出血点及片状瘀斑,在当地医院查血小板50x10^9/L,并做骨髓检查确诊为特发性血小板减少性紫癜(ITP),曾给予大剂量强的西医治疗,口服,滴注西医药物治疗,开始使用后血小板上升,有时甚至达160x10^9/L,但减量或停止后血小板很快下降,到后来所有西医治疗均无反应,于是来我院寻求中医治疗。 入院体检:
T:36.5℃、P:90次/分、R:20次/分、BP:90/60mmHg。发育正常,营养良好,神志清晰,面色红润,自动体位,查体合作。皮肤未见黄染,肤色正常,未见出血点及瘀斑,浅表淋巴结未触及。头颅无畸形,五官端正,眼睑无浮肿,无斜视,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,光反射正常,鼻通气好,鼻腔未见血性分泌物,口唇、口腔黏膜色正常,未见血泡,咽不红,扁桃体不大。颈软,甲状腺不大,气管居中。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸动度一致,双侧语颤正常,未触及摩擦感,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻哮鸣及干湿性啰音,心尖搏动在左锁骨中线第五肋间,未触及细震颤及心包摩擦感,心界不大,心律齐,90次/分,未闻及心包摩擦音,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹平,未见肠型及异常蠕动波,未触及包块,肝、脾肋下未触及,叩诊呈鼓音,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,下肢无水肿,生理反射正常,未见病理反射。
入院后实验室检查:
Hb:130g/L,WBC:8.8x10^9/L,PLT:40x10^9/L,骨髓涂片检查:取材、涂片、染色良好,有核细胞增生明显活跃,粒系占63%,红系占50%,粒:红=2:65,粒系增生活跃,各阶段细胞比例、形态大致正常,淋巴细胞、单核细胞、浆细胞比例大致正常,淋巴细胞、单核细胞、浆细胞比例大致正常,巨核细胞,全片共见1282个,分类25个,其中幼稚巨核细胞6个,过渡巨核细胞8个,成熟无血小板形成巨核细胞11个,未见产血小板巨核细胞,血小板少见。骨髓涂片检查符合特发性血小板减少性紫癜之诊断(ITP)。
会诊意见:
入院后专家组织会诊一致认为对本病例的治疗要高度重视,制订适合病情的治疗方案,病程已4年,西医均治疗无效,患儿年龄不足15岁,无法进行脾脏切除,治疗方案需要谨慎制定。
病情分析:
国内外将特发性血小板减少性紫癜之诊断(ITP)分为急性和慢性两种类型,本病按临床表现分为急性型、反复发作型、慢性型和难治型。急性型发病急,表现常严重,治愈率高;反复发作型,发病急,治愈后常反复;慢性型病情轻,较难治愈;难治型常对各种治疗效果不好,这些分型不能完全反映患者的预后。为此,我们按照骨髓巨核细胞数又分为巨核细胞显著增多型(巨核细胞数>1000个/片),巨核细胞明显增多型(1000>巨核细胞数>300个/片),巨核细胞增多型(300>巨核细胞数>70个/片),巨核细胞正常型(70>巨核细胞数>9个/片)。我院专家认为,巨核细胞愈多,治愈周期愈长,但治愈率高。
治疗方案:
本病例属于难治型,治愈机会很低,但又属于巨核细胞显著增多型,这样分型对治愈该病例带来了希望。经过病情分心,我院专家制订了治疗方案,开始用中医院内制剂配用加减治疗。
服用6周后,血小板纹丝不动,后又改配方,又服用了9个月血小板原地踏步,又改用其他制剂进行治疗。
2006年1月2日,共治疗了32个月,血小板由初治疗时40x10^9/L,直至32个月后仍维持在46x10^9/L。
2006年4月9日血小板计数突然上升至190x10^9/L。
2006年4月17日查血小板数268x10^9/L,
2006年11月12日血小板数313x10^9/L,
治疗结果
2007年2月2日随访时,血小板数为200x10^9/L,基本康复。