芳草青青来电说：过年好，看了你的日志，知道你现在的身体越来越好，由衷的为你感到高兴，也希望咱们的病能早一点得到根治
您还记得我吧？我是那个原发性血小板增多的年轻患者，我现在有几个疑问：1、除了打干扰素外，还应该采取点什么措施来抑制病情的发展和转化？2、在打干扰素期间用不用定期查肝功？3、我现在只要一停干扰素，血小板就会上升，非常敏感，我想要孩子，干扰素会影响胎儿发育吗？4、现在打干扰素，脱发非常严重，我一直用的是a(阿尔法)-2b 300万的，是不是换一种能好点？
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对于原发性血小板增多症的西医药治疗方法，远游宜人回答如下：
日前原发性血小板增多症（ET）仍是排除诊断性疾病，尚未有直接确诊的检测方法。约50%的患者无任何症状，其余主要临床症状是血管运动性症状(头痛、头晕、昏厥、不典型性胸痛、肢体末梢感觉异常、视觉异常、红斑性肢痛病等)，血栓栓塞及出血等。 ET患者中仅有半数检测出jak2v617f突变，少数ET患者是由于血小板生成素受体(MPL)突变所致，而与jak2v617f突变无关。有研究者认为ET患者自发性巨核细胞生长与cmpl基因突变以及TPO自分泌无明显关系。目前尚不清楚ET患者造血干祖细胞是自发性的过度增殖还是由于其对TPO刺激高度敏感而导致的过度增殖。
原发性血小板增多症有家族性及非家族性之分，家族性的原发性血小板增多症具有平均血小板计数相对较低、肝脾肿大发生率低、无血栓形成及不向急性白血病或骨髓纤维化转化等特点。现已证实家族型ET血浆TPO水平显著升高。
1997年真性红细胞增多症研究组(PVSB)修订的诊断标准如下：(1)血小板计数>600 x 109/ L 。( 2)红细胞压积<0. 40或红细胞容量正常(男<36 ml/ kg.女<32ml/kg)。(3)骨髓铁染色阳性或血清铁蛋白或红细胞MCV正常(若本项支持缺铁，除非铁剂治疗不能使红细胞容量达到PV标准，否则不应排除PV)。(4)无Ph染色体阳性或bcr/ab1融合基因重排。(5)骨髓胶原纤维化:A无；B<骨髓话检而积1/ 3，并无明显脾肿大及外周血出现幼稚粒、红细胞。( 6)无骨髓增生异常综合征(MDS)的形态学及遗传学证据。(7)无引起反应性血小板增多症(RT)的原因。
W HO的ET诊断标准如表1.
表1 WHO的ET诊断标准
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阳性指标
1.血小板计数持续>600 x 109 /L
2 骨髓话检以巨核细胞系增多为特征，巨核细胞体积较大，多为成热型
阴性指标
1.无PV证据
骨髓铁染色正常.，红细胞数正常或Hb< 185g/L(男)或<165g/L(女)
2无CML证据
无Ph染色体，无BCR /ABL融合基因
3无慢性M F证据
无胶原纤维，无或极少网状纤维
4无MDS证据
无del(5q),t(3,3)(q21, q26)或iv(3)(q21q26)等染色体异常
无明显的粒细胞增生异常，无或极少有小巨核细胞
5.无以下原因引起的反应性血小板增多：炎症、免疫、肿瘤或已经切脾
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预后与转归：ET患者总体预后良好。尤其是低危组患者的寿命与健康人群无明显差异。长期随访发现ET可向真性红细胞增多症(PV)、骨髓纤维化（MF）及白血病转归，其转归的危险因索及机制尚不明确，有待于进一步研究。有报道称25%的的患者最后发展为MF。但是Passarnonti等对453例ET随访了15年，M F的发生率仅为4%，与病程长短似乎无明显关系。一般认为，在诊断ET时骨髓活检易见网状纤维者发展为MF的危险性较大。部分ET患者也可转变为CML或AML，但此时JAK2 V617F检测多为阴性.，说明该突变可能不是转化为白血病的直接原因。
ET的西药治疗方法：
①低危组：年龄<60岁，无血栓栓塞史，血小板计数<1500 x109/ L。且无心血管疾病的高危因素（如吸烟、高脂血症等) 。其治疗主要是用小剂量阿司匹林缓解血管运动性症状，绝大多数学者不主张使用细胞毒性药物治疗。远游宜人认为，为了防止发生血栓，以及减少向MF、AML转化的危险，能够耐受的患者最好使用干扰素治疗，α1b、α2b、α2a我都使用过，α1b的似乎更好一点。
②高危组：年龄≥60岁，或有血栓栓塞史。治疗方面一些学者建议在细胞毒药物治疗的同时加小剂量阿司匹林，更能有效地防止血栓形成。远游宜人认为这类患者最好使用中西医结合治疗，将血小板计数控制在<600 x109/ L。
③中危组：介于上述两者之间。治疗方法小剂量阿司匹林适用于血小板<1500x109/L的患者；当血小板>1500 x109/ L时，细胞毒药物治疗也可能降低血栓和出血发生率
育龄女性禁用细胞毒药物治疗，必要时可应用干扰素a( INFa)治疗。细胞毒药物见表2。日前用于治疗ET的细胞毒药物首选羟基脲。对于羟基脲不能耐受或治疗反应不佳的患者，阿那格雷，哌泊溴烷及INFα是主要的替代药物。
几位年轻女病友询问可否怀孕和生育的问题，远游宜人建议在使用西医西药治疗期间最好不要怀孕，如果已经怀孕，一般不要用药，必要时可以使用单采或改用毒副作用小的中药治疗，例如采用大剂量丹参、丹参酮ⅡA磺酸钠，用大蓟和小蓟煎水当茶喝等措施均可。 枫叶儿说沙利度胺她刚吃了一个月，建议停用，病情未转化为骨髓纤维化的患者不要轻易使用沙利度胺，该药的副作用大，对血小板增多症无治疗效果。
关于肝功问题，已有多位患者发现服用羟基脲会导致转氨酶升高，停药后恢复。但是未发现使用干扰素期间影响肝功的病例。为了保护肝脏又能帮助MPD的治疗，可以使用中成药鳖甲软肝片。
*表2几种细胞毒药物介绍
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*细胞毒药物 作用机制 开始剂量 药物开始 起效时间 常见副作用
*羟基脲 干扰嘌呤及嘧啶碱基合 500mg,2次/d口服 约3-4天 贫血，中性粒细胞减少，口
* 成。阻碍DNA合成 腔溃疡，皮疹，色素成着，
指甲改变
*阿那格雷 干扰巨核细胞分化0.5mg,3次/d口服 6-10天 头痛、心悸、贫血、腹泻、
* 水钠潴留
*INFα 抑制骨髓 500万U 3次/周 约3周 流感样症状，乏力，厌食，
* 皮下注射体重减轻，脱发
*哌泊溴烷抑制骨髓 1mg/kg.d 口服 约28天 延迟性血细胞减少
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参考文献：
[1].原发性血小板增多症的研究张磊宫晶杨仁池中华内科杂志2003午10月第42卷第10期
[2].原发性血小板增多症分子机理与临床研究的进展王兆戎（苏州大学附属第一医院江苏省血液研究所）血栓与止血学2007年第13卷第5期
[3].血液和造血系统疾病罗绍凯洪文德主编科技文献出版社 2000年第一版
[4].血液科新进展沈志祥主编人民卫生出版社 2000年11月第一版
发表于 2020-1-7 09:13:46
发表于 2020-1-11 15:37:02
