微量白蛋白尿的意义和判读-吴雄飞
最近有很多病人拿到尿检的单子来问我，微量白蛋白超标是什么含义？有什么病？是不是肾炎？会不会得尿毒症？尿常规的蛋白尿、尿微量白蛋白、ACR、24小时尿蛋白定量，这么多判断尿蛋白的检查，我们到底应该相信哪一个？为此，我在这里跟大家聊一聊这个话题。这里很多是我个人的理解、经验以及逻辑推理，并没有哪本教科书或文献有明确记载和证实，不当之处欢迎指出和讨论。
1.什么叫微量白蛋白尿？
蛋白尿分为三种情况，根据不同的检查方法，判断的数据不同。
| 点收集（随机尿） 尿白蛋白肌酐比值 又称ACR（mg/g） | 2 24小时收集（24小时尿液白蛋白排泄量） （mg/24h） | |
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由于临床使用最方便的是ACR，所以我们常规使用ACR来判断微量白蛋白尿。值得一提的是，为了大家重视微量白蛋白尿，近年来倾向把微量两个字去掉，直接称为白蛋白尿。从这里还可以看出一个重要信息，就是很多医院直接查随机尿的微量白蛋白，没有经过时间或尿中肌酐进行校正的单纯临时一次的微量白蛋白是没有太大的参考价值，除非这个绝对值非常高，因为尿的浓缩和稀释对随机尿中白蛋白浓度水平影响很大，报告的数据波动很大。所以如果还有医院检验科单纯报告随机尿白蛋白多少，肾内科医生应该去纠正，以免引起大量病人的恐慌。
还有一种情况，用尿肌酐的排泄量来校正由于尿浓缩和稀释对尿微量白蛋白的影响，前提应该是肾功能是正常的，也就是尿的肾小球率过滤是正常的，能够正常排泄肌酐，才能达到正常的校正作用。
那么微量白蛋白尿与显性蛋白尿的区别在哪里呢？蛋白尿很明显时，会显示尿常规中尿蛋白一项有加号，当然尿蛋白出现加号并不一定就是显性蛋白尿，这种情况可能出现在尿液非常浓缩的情况，正常人也会有尿常规尿蛋白的加号，甚至在尿液非常浓缩时，尿常规的尿蛋白还会出现2+，但24小时尿蛋白定量却并不一定超标。只有进行24小时尿蛋白定量，当24小时尿蛋白超过150mg/24小时时，才能证实达到了显性蛋白尿，达到显性蛋白尿也还不一定是病理性的，比如有生理性蛋白尿，也有尿路感染大量白细胞和红细胞破碎后形成组织蛋白对尿蛋白定量形成的干扰性升高，这要根据尿常规的其他指标进行综合判断。
当然，ACR将将显性蛋白尿定在300mg/g以上，跟24小时尿蛋白定量有一定重叠。往往这个时候24小时蛋白定量会超过500mg/d，因为24小时尿蛋白定量包括尿中总蛋白，不只是白蛋白，而ACR查的是单纯的白蛋白。ACR将将显性蛋白尿定在300mg/g以上实际的意义就在于：ACR超过300mg/g了，就没有必要再做ACR检查了，此时的24小时蛋白定量理论上肯定是超过300mg/24h而达到显性蛋白尿了，ACR反而对很大量的蛋白尿定量不准了，所以好多医院对于ACR报告只出到大于300mg，再高的也不出具体数值了。
2.微量白蛋白尿有什么意义？
既往对于蛋白尿的检查，只注意了初筛的尿常规有无尿蛋白的加号，这是最粗糙的，主要定性有还是没有蛋白尿，尿蛋白的多少是靠半定量的几个加号来表示。这样在尿浓缩时就会将24小时尿蛋白正常的误判为蛋白尿阳性，在尿液稀释时，又会把24小时尿蛋白超标的误判为正常。所以后来发展到需要做24小时尿蛋白定量来准确定量一天24小时尿液中有多少蛋白排出，而且将正常上限定在150mg/24h。这是因为绝大多数没有慢性肾炎的患者或者慢性肾炎已经治疗痊愈的病人24小时蛋白定量都在150mg/24h以下。但这不是绝对的，也有少部分蛋白尿在150-300mg/24小时人并不是病理性蛋白尿。所以ACR将显性蛋白尿定在300mg/g以上较为科学，也就是ACR300mg/g以上时（前提条件是肾小球率过滤正常，肾脏排泄肌酐的能力正常），理论上24小时尿蛋白定量一定会超过300mg/24小时，那么显性蛋白尿的定义在24小时尿蛋白定量和ACR基本上是吻合的。
在设定24小时尿蛋白定量正常值时，是以是否有原发性肾炎性蛋白尿为标准的，也就是说绝大部分24小时尿蛋白定量在150mg/24小时以下的人没有原发性肾炎。后来发现一些继发的肾脏病如高血压肾病，糖尿病肾病虽然24小时尿蛋白定量没有达到150mg/24小时时，但肾功能和蛋白尿在持续进展，为了避免遗漏每天150mg蛋白尿以下这种早期少量蛋白尿所带来的重要提示作用：即包括肾脏在内的全身血管内皮细胞损害，人们设计了更为灵敏的检查早期少量蛋白尿的方法即微量白蛋白尿测定，后来为了减少尿液浓缩稀释带来波动的影响，采用尿肌酐或定时间去校正，形成了目前较为科学的判断出现在24小时尿蛋白超标之前的少量蛋白尿的方法。
通过以上分析，我们可以看到：微量白蛋白尿是代表全身内皮细胞包括肾脏内皮细胞损害的生物学标志，是高血压糖尿病全身早期损害的开始，也同时是高血压肾病糖尿病肾病的早期指标，这个时期进行干预，微量白蛋白尿可以下降甚至转阴，高血压肾病或糖尿病肾病也可以延缓肾功能损害甚至逆转。如果错过这个时期，微量白蛋白尿持续进展到显性蛋白尿甚至大量蛋白尿，此时的蛋白尿就难以控制，肾功能持续恶化将不可避免。所以微量白蛋白尿并不是用来判断是否有原发性肾炎的指标，当然原发性肾炎已经出现显性蛋白尿时，微量白蛋白尿也会明显超标。当然，患者没有继发性病因时，微量白蛋白超标是否指示有早期原发性肾炎的可能性，目前还没有文献报道，值得进一步研究探索。当微量白蛋白尿和24小时尿蛋白定量都高了，到底是继发性肾脏病如高血压肾病或糖尿病肾病所导致还是原发性慢性肾炎所引起，就需要具体分析蛋白尿程度，病史，甚至肾穿刺活检来鉴别了。
3.如何判读微量白蛋白尿的报告？
如果是糖尿病或高血压患者，需要开具检查ACR的单子，尽量不要检查随机尿的微量白蛋白。如果外院的检查单纯的随机尿微量白蛋白高，为了判断是否有价值，需要重新进行ACR检查。如果没有高血压糖尿病，而尿常规发现尿蛋白加号，应该检查24小时尿蛋白定量。当ACR达到显性和24小时尿蛋白定量超标时，要判断是继发性肾脏病还是原发性肾脏病。如果尿常规尿蛋白阳性，而ACR正常，从理论上不必要再做24小时尿蛋白定量，这通常是浓缩尿所导致的尿常规蛋白尿的假阳性。注意尿常规尿蛋白阴性，并不能代表24小时尿蛋白定量正常，更不能代表ACR正常，因为有可能是稀释尿导致的假阴性。如果肾小球滤过率较低，此时的ACR会偏高，不能替代24小时尿蛋白定量，如要想替代24小时尿蛋白定量，微量白蛋白尿的检查方法建议用24小时尿收集的方式，而不再用ACR。
发表于 2020-4-18 10:33:06
