溶血性贫血的中医防治

血液病研究所

	溶血性贫血的中医防治 溶血性贫血是由于红细胞破坏增速，超过造血补偿能力范围时所发生的一种贫血。如果红细胞的寿命缩短，破坏加速，而骨髓造血仍能代偿时，可不出现贫血，称为溶血性疾患。溶血性疾患有黄疸表现者，称溶血性黄疸。黄疸的有无，除决定于溶血程度外，还和肝脏处理胆红素的能力有关。因此，溶血性贫血不一定都有黄疸。 按中医辨证论治，溶血性贫血常因有贫血及黄疸的症状和体征，而被分属于“血枯”、“血虚”、“血劳”、“黄疸”等病症中。急性发作多属阳黄，慢性者多为阴黄，以阴黄为多见。 （一）病因 1、先天性溶血性贫血 （1）红细胞膜异常病变（如遗传性球形红细胞性溶血性贫血等） （2）红细胞糖代谢酶缺乏性病变（如先天性遗传性缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶所引起的蚕豆黄、伯氨喹啉过敏以及其它一些先天性非球形红细胞溶血性贫血）。 （3）红细胞血红蛋白的异常病变（如地中海贫血和血红蛋白病等）。 这类溶血如发生于新生儿，为非免疫性新生儿溶血。 2、阵发性睡眠性血红蛋白尿 3、免疫因素引起溶血性贫血（存在有破坏红细胞的抗体）。如：新生儿溶血性贫血、血型不符的输血反应、原发性或继发性的自家免疫性溶血性贫血、药物性免疫性溶血性贫血如奎尼丁、青霉素及甲基多巴等。 另外，化学因素如苯肼、砷化氢、蛇毒等；物理和机械因素如大面积烧伤、心脏瓣膜异常、人造瓣膜、血管病变以及微血管病性溶血性贫血等。 （二）诊断 由于溶血发生的快慢，红细胞破坏的多少及溶血过程持续时间的久暂，溶血的临床表现可不相同。急性溶血的主要表现为寒战、高热、恶心、呕吐、头痛，全身疼痛和黄疸，甚至发生休克和尿闭。 慢性溶血症状较缓和，除贫血和轻度黄疸及部分病院脾肿大外，常无其它症状。 实验室检查： 1、红细胞破坏率增加：可选择下列一种或数种加以证实。 （1）胆红素代谢方面：①黄疸指数增高；②、血中胆红质（主要为间接胆红质）增多，胆红质定型试验间接阳性；③粪胆原及尿胆原增加（正常粪胆原20-125毫克%，40-280毫克/天；尿胆原<4毫克/24小时尿）。④大量急性血管内溶血可产生血红蛋白尿（尿如酱油色或如葡萄酒色、尿隐血试验呈阳性）。慢性血管内溶血可引起含铁血黄素尿（尿含铁血黄素试验阳性）。 （2）红细胞脆性试验（正常：开始溶血0.42-0.46%；完全溶血0.28-0.32%） 脆性增加：见于遗传性球形红细胞性溶血性贫血、自身免疫性溶血性贫血等。 脆性减低：见于地中海贫血和血红蛋白病。 脆性正常：见于非球形红细胞溶血性贫血。 2、红细胞代偿性增生表现： （1）网织红细胞增多（正常0.5-1.5%）。 （2）周围血象中出现幼红细胞，红细胞大小不一，並有嗜碱性点彩红细胞。 （3）骨髓呈增生象。幼红细胞大量增加，其中以中幼和含铁颗粒的幼红细胞增多（均须用特俗染色）。 3、红细胞形态学： 球形红细胞多见于遗传性球形红细胞性溶血性贫血和自体免疫性溶血性贫血；靶形红细胞见于地中海贫血和某些血血红蛋白病，但也见于其他低色素性小红细胞性贫血和阻塞性黄疸；椭圆形红细胞明显增多，也是红细胞膜异常病变；刺毛细胞增多，见于β-脂蛋白缺乏症和严重肝细胞病变时，也可有轻度溶血；细胞、裂细胞和叶缘状红细胞增多，见于弥散性血管内凝血（DIC），尿毒症和心脏病变，同时伴有轻度溶血。 4、红细胞寿命测定（放射性同位素测定法）。绝大多数病员红细胞寿命较正常为短，但程度各不想同。本实验仅在鉴别诊断需要时采用。 （三）病机 溶血性贫血多缘素体亏虚，复感湿热等外邪；或因脾肾虚损，水湿不化，郁而化热，湿热相结，伤及气血，出现黄疸及气血两虚证候。《内径》说：“湿热相交，民当病黄”。湿盛伤阳，热盛伤阴，可成阴黄。《景岳全书》说：“阴黄......总由气血之败，盖气不生血，所以血败，血不华色，所以色败。”阐明了阴黄产生的机理是由于气血衰败。《医宗必读》说：“夫人之虚，不属于气，即属于血，五脏六腑莫能升焉，而独脾肾者，水为万物之源，土为万物之母，两脏安和，一身皆治，百疾不生“。说明气血虚证，常与脾肾有关。这就是阴黄的气血虚弱、脾肾相关的溶血性贫血的病机。 （四）辨证论治 溶血性贫血是虚中夹实，以虚为主的证候，治疗当虚实兼顾，急则治其标，缓则治其本。急性发作期，以治实为主，兼顾其虚；缓解期则以补虚为主，兼顾其实。治实主要是清热利湿，补虚主要是补益气血和脾肾两补。临床治疗时也常常配合使用西药，以期提高治疗效果。 1、湿热内蕴 主证：巩膜、皮肤发黄，尿色红黄或呈酱油色，便干，乏力，少食，面色萎黄，或有发热，舌质淡，苔黄腻，脉滑数。 治则：清热利湿为主，佐以补养气血。 方药：菌陈五苓散合当归补血汤加减。 菌陈15克，茯苓12克，猪苓12克，白术10克，泽泻10克，栀子6克，木通5克，黄芪15克，当归10克，甘草5克。 2、气血两虚 主证：面色萎黄，气短乏力，头晕心悸，尿黄，巩膜黄染，唇淡，舌体胖，舌质淡，苔白，脉细。 治则：补养气血为主，佐以利胆退黄。 方药：补中益气汤加减。 黄芪15克，党参15克，白术10克，茯苓10克，当归10克，熟地15克，紫胡5克，升麻5克，陈皮5克，菌陈10克。 也可用归脾汤加减治疗。 3、脾肾两虚 主证：面色无华，四肢乏力，腰痠腿软，夜尿，食纳不佳，便溏，怕冷，舌质淡，舌体胖，苔白，脉细。 治则：双补脾肾。 方药：十四位建中汤加减。 党参15克，白术10克，茯苓10克，甘草5克，当归10克，熟地15克，白芍10克，黄芪15克，补骨脂10克，附子6-10克，肉桂3-6克，苁蓉10克，菌陈5-15克。 金匮肾气丸也可以加减使用 4、气滞血瘀 主证：面色晦暗，食纳不香，腹胀而痛，腹有疙块，舌质暗，苔薄白，脉沉。 治则：理气活血。 方药：桃红四物汤加减 桃仁10克，红花10克，当归15克，川芎5克，赤芍12克，生地12克，木香5克，菌陈10克，泽泻10克，陈皮5克。 其它： 自家免疫性溶血性贫血等输血效果不大，仅在贫血十分严重时应用。肾上腺皮质激素、强的松、泼尼松等可以试用，如治疗无效、副作用大，亦可用外科手术切脾 （五）古代文献 1、疟疾所致溶血性贫血 《内径·素向·至真要大论》：”民病头痛、发热、恶寒而疟，热上皮肤痛，色变黄赤，传而为水，身面浮肿......。“ 明·戴思恭《证治要诀》”病疟后多黄......脾受病，故色见于面，宜理脾为先。“ 2、急性溶血性贫血 《金匮要略·黄疸篇》“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之......”；“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸。” 唐·孙思邈《千金要方》：女劳疸的症状有“身目皆黄，发热恶寒，少腹满急，小便难”。某些溶血反应，在发作时小便色黑如酱油，在肾功能不全时则尿闭，在肾功能未被累及时则小便自利。额上黑，是指面部色素沉着，某些原为溶血殖不良综合病征，病程久延，往往面色灰黑，与日俱增。 宋·严用和《济生方》五疸有“口淡、怔忡、耳鸣、脚弱、微寒微热”等表现，治疗“当作虚证治，不可妄投凉剂。” 元·罗天益《卫生宝鉴》记一医案“元·颜正卿，壬寅二月间，因官事劳役，饮食不节，心火乘脾，脾气虚弱；又以恚怒，气逆伤肝，心下疙满，四肢困倦，身体麻木；次传身目俱黄，微见青色，颜黑，心神烦乱，怔忡不安，兀兀欲吐，口生恶味，饮食迟化，小便癃闭而赤黑；辰已间发热，日暮则止；至四月尤盛......。”完全符合急性溶贫，尤是尿色赤黑，是血红蛋白尿的特点，而非肉眼血尿。 明·楼英《医学纲目》医案“一妇人年六十岁，病振寒战栗......身热又欲近火......脐下恶寒......浑身黄及睛黄......溺黄赤而黑，又频数......病来身重如山，便着床枕头”。“内感伤寒，劳役形体，饮食失节，中州变寒，病生黄，非外感而得，只用建中、理中、大建中足矣，不必用菌陈。”仍指冷性溶血反应。 3、慢性溶血性贫血 张景岳《景岳全书》认为阴黄“全非湿热，而总由血气之败。盖气不生血，所以血败；血不华色，所以色败，凡黄疸而绝无阳证脉者，便是阴黄”。其临床表现为神情因倦，言语轻微，怔忡眩晕，畏寒少食，四肢无力，大便不实，小便如膏，以及脉象无力等症状。此与湿热发黄者，反如冰炭，若非速救元气，大补脾肾，则终无复原之理。 4、新生儿溶血性黄疸 隋·巢元方《诸病源候伦》：“小儿在胎，其母脏气有热熏蒸于胎，至生下小儿体皆黄，谓之胎疸也”。“又有百日、半岁小儿，非关伤寒、温病，而身微黄者，亦是胃热，慎不可灸也。” 清·冯兆张《冯氏锦囊秘录》“胎黄者......其候生下面目遍体俱黄，大便不通，身发壮热，尿如栀汁.......。”