丁香诊所：聂顺利 爱思考的希波克拉底信徒
中国人罹患系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, sle)的风险很高，发病率仅次于美籍非洲裔人士。在目前中国，狼疮是继发性肾病的第一原因。虽然随人口老年化，未来或许被糖尿病肾病替代，但对于60岁以下人群，系统性红斑狼疮还将是第一的继发性肾病病因。 也就是说，中国人狼疮相关的疾病负担相对偏高。好在随着医学进步，系统性红斑狼疮疗效有很大进步。到今天，国际上狼疮患者的5年生存率超90%，10年生存率超80%，20年生存率超70%。实际上一些经验丰富的临床中心的生存率更好，来自中国上海仁济医院风湿病中心的数据，寿命表25年生存统计有78.44%。该中心长期随访（时限18年）的病人中26%停药。
虽然狼疮患者的整体疗效有很大进步，但长期用激素带来的副反应非常显著。国际统计的数据是3%-30%的SLE患者存在骨质坏死。发生率存在较大差异反映了疾病界定方法[从不太敏感的普通X线摄影到非常敏感的磁共振成像( MRI)]、皮质类固醇给药及随访时间各不相同。一项研究对228例SLE患者平均随访了31个月。结果表明，9%的患者存在骨质坏死，且预计该比例将在随访10-15年时升高至30%。来自中国上海仁济医院随访18年的数据，其中有16%有骨骼坏死。请注意，实际上一些临床死亡的患者没有纳入统计范畴。从长期数据来看，激素带来的感染死亡、心脑血管疾病死亡是导致5年存活病人远期死亡的主要因素，而他们已经没机会罹患骨骼坏死。
使用糖皮质激素的SLE患者发生骨质坏死的风险最高，但未使用糖皮质激素的SLE患者偶尔也会发生骨质坏死。骨质坏死通常在SLE患者开始皮质类固醇治疗后不久发生。例如，一项前瞻性研究对60例SLE患者进行了为期5年的评估。研究发现，随访第1年间MRI检查未发现股骨头异常的患者后来发生骨质坏死的可能性较小。这也就是说，股骨头坏死是可能被早期预知，也可能被早期预防。
那些是狼疮患者骨骼坏死的危险因素呢？定期使用20mg/天以上的泼尼松、存在皮质类固醇相关终末器官效应的证据、雷诺现象及高脂血症。关于狼疮中抗磷脂抗体在骨质坏死中的作用，现有数据相互矛盾；部分数据支持其与骨质坏死有关，但其他数据则不然。
总的来说，只要用激素，只要激素量稍大（达到或超20mg/天），那么骨骼坏死的风险显著增高。不仅仅如此，这个剂量上的心脑血管疾病风险、感染风险也显著增高，而且实际上并没有可靠证据认为稍大剂量激素长期使用可以改善狼疮的病情、提高他们的长期生存率。这点来自中国上海仁济风湿病中心的经验也是降低激素量为狼疮患者长期存活的关键性措施。相反的是，合理使用免疫抑制剂是长期生存的保护因素，尤其非免疫抑制剂的羟氯喹治疗。随着肝肾移植的乏激素抗排斥治疗经验的增长，越来越多的研究证实狼疮患者的乏激素治疗的优越性。而其中骨骼保护很肯定。
除尽可能、尽快减量乃至停激素外，还有什么措施有利于预防和治疗狼疮相关的骨坏死？
根据发病机理、发病高危因素来看，血管性因素或许是重要一环。因此适当的运动方式是有好处的。这点中国股骨头坏死的预防专家共识有所阐述。主要动作有：坐位抬腿、卧位抬腿、扶物下蹲等等。同时，控制体重，降低关节负荷也是重要一环。我们要降低体重就必然要运动，但负重的高速运动会增加髋关节的压力。怎么办？游泳就是一个很好的运动方式。降低速度、避免爆发运动就可以减少运动负荷。
除运动外，一些内科药物治疗例如：扩血管的前列环素类似物、调脂的他汀药物、抗血栓的低分子肝素、抗骨质疏松的双磷酸盐等都有很好的帮助。但也要小心药物副反应，比如双磷酸盐的下颌骨坏死风险----尽管概率极低。当出现早期骨坏死后，一些相对保守的外科手术也能控制病情进展，例如髓芯减压等。这些措施能缓解疼痛，推迟甚至避免关节置换手术。
随着狼疮治疗技术的进步，临床医生不但要关注狼疮病情的控制，也应该注意狼疮治疗相关的并发症风险。从一开始的治疗规划里就将相关风险估计在内是非常必要的。只有这样才能让狼疮患者有更长寿命、更好的生活质量。
发表于 2020-6-3 16:17:23
