在上一篇我们讨论了激素带来的巨大风险，但我们也清楚没有激素很多疾病的治疗将无从谈起，这点对狼疮也是如此。然而近年来受肾移植抗排斥治疗时的无激素方案启发，临床医学科学家们在不断尝试无激素或乏激素的系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus ，sle)治疗策略。 2012年Nat Rev Rheumatol发表了一篇研究报告：来自伦敦帝国理工学院的 Liz Lightstone 博士提出了 SLE 患者皮质醇激素应用最小化的目标。他和同事们进行了一项以利妥昔单抗为基础的治疗狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）的观察性研究——“Rituxilup”。该研究否定了口服糖皮质激素的作用，认为其对疗效无影响。
Rituxilup 研究的治疗方案为：治疗第 1 天和第 15 天分别静脉给予 1g 的利妥昔单抗和 500mg 的甲泼尼龙，序贯治疗给予吗替麦考酚酯（Mycophenolate mofetil， MMF）。该试验始于2006年，到发表时已持续6年。Lightstone 博士将此治疗方案广泛应用于经病理活检证实的 LN 患者，这些患者不再接受持续的糖皮质激素治疗。采用该方案后病人也未出现危及生命的临床症状。 最初 50 例患者的数据显示，在中位数为 37 周的随访中，72% 的患者在生化指标上获得了完全缓解，18% 的患者获得了部分缓解。研究发现，此方案相较于以皮质醇激素和 MMF 为基础、额外加用利妥昔单抗的 LUNAR 治疗方案，其诱导完全缓解的时间更早，治疗 1 年的缓解率更高。更为重要的是，在 45 例治疗应答者中，仅有 2 例接受了＞2 周的口服皮质醇激素治疗。此外，仅有 6 例患者有 SLE 复发表现；与口服糖皮质激素缺乏相关的不良事件发生率也很低。以上研究结果证明 Rituxilup 治疗方案安全而有效，且无需延长皮质醇激素的使用。
虽然这不是一个随机对照实验，其可信度还需要进一步验证，但的确提出一个现实的问题：激素在狼疮的维持治疗里真的有意义吗？
不过，大家也会注意到，即便号称无激素，但研究者还是在最开始给予了激素500mg一次冲击治疗。这缘由或许是需要足够的抗炎症、抗淋巴细胞毒性作用，而这一般需要足够量的激素冲击。有意思的是，目前美国主流的肾移植抗排斥诱导治疗时采用策略是：移植手术时即予以静脉应用甲泼尼龙(7mg/kg)及兔抗人T细胞淋巴免疫球蛋白(rabbit antithymocyte globulin, rATG)rATG-复宁(1-2mg/kg)。而rATG的抗淋巴细胞抗体很被倚重的同时，大剂量激素的诱导仍是基础方案的重要成员。上面提到的狼疮治疗的Rituxilup 试验研究则选择“激素冲击+利妥昔单抗”。
也就是说，不管你如何选择，激素的冲击诱导还是重要一环。这点我们可以参考美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）、国际改善肾脏病预后委员会（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）关于狼疮肾炎的推荐。这些推荐也提倡中重症时予以激素冲击治疗3天。也就是无论是主流的推荐，还是临床试验，在疾病最初诱导时采用较大量激素诱导疾病缓解。而区别点是系统性红斑狼疮维持治疗时的激素策略。
新临床试验策略采取的是“无激素”维持！比如，Rituxilup临床实验里采用的是MMF维持，只有少数病人采用了少剂量的糖皮质激素维持。那么我们看看肾移植学术界如何做的。
肾移植抗排斥诱导治疗后一般采用了“他克莫司+MMF”维持治疗。这点跟Rituxilup 治疗方案里采用MMF维持也有相似之处。对于这些肾移植病人而言，2009年KDIGO指南建议，低免疫风险的患者应在移植术后第1周内停止泼尼松。此举旨在最大程度地降低皮质类固醇激素的长期暴露，从而降低发生该药物相关的不良反应风险。
发表于 2020-6-3 16:22:32
