很多病毒都可以引起关节炎，即出现典型的「炎性关节病」：关节肿胀、关节处皮肤温度增高、有压痛、早晨起来关节僵硬、关节活动后症状缓解……由于其表现形式很容易误导病人和医生以为存在「类风湿关节炎」或「系统性红斑狼疮」。不但如此，对于罹患「系统性红斑狼疮」、「类风湿关节炎」等疾病的病友来说，出现关节症状反弹时也需要鉴别到底是疾病所致，还是病毒感染所致。如果是病毒感染导致的症状而被误诊为「狼疮/类风湿关节炎」疾病活动增强，那伴随而来的加量「激素和免疫抑制剂」可能会让病情失控，甚至让病人死亡。
那么我们就一个个病毒来讨论。
一，乙肝病毒（hepatitis B ，HBV）
10%-25%的HBV患者出现关节炎。关节炎通常在疾病前驱期出现。关节炎症状出现时可能还没有肝炎的其他临床表现。女性的发病率高于男性。手关节和膝关节最常受累，腕关节、踝关节、肘关节、肩关节和其他大关节也可受累，且晨僵常见。总的来看，关节炎的特征有：对称性、游走性，并可以随时间推移而累及关节数量逐渐增加。病程一般持续数日到数周，通常随着黄疸出现而消退。
HBV相关性关节炎常往往同时伴发皮肤症状。乙肝导致的皮肤症状有：累及下肢的荨麻疹和斑丘疹。当然也可以有其它皮肤症状。
急性乙型肝炎相关性关节炎患者可能会出现肝功能检查结果异常、补体水平短暂性下降和循环免疫复合物水平升高。慢性HBV感染个体的关节炎可能持续更长时间，且可能存在免疫复合物介导疾病的其他实验室和临床表现。包括如结节性多动脉炎、肾小球肾炎和原发性混合型冷球蛋白血症综合征。如果出现结节性多动脉炎、肾小球肾炎或者冷球蛋白血症，其诊疗将变得更复杂。但总的概率偏低，所以在这里就不多说了。
总的来说，乙肝相关的关节疾病总呈现出自限性，没有进展至慢性关节炎或出现关节损伤证据的证据。
二，丙肝病毒（Hepatitis C，HCV）
在2%-20%的HCV患者中发现了关节炎。2/3病例的关节炎呈现出短暂性类风湿样特征（多个小关节的关节炎样表现），而其余1/3是寡关节炎。HCV导致的关节炎可以很好的模拟类风湿关节炎，因此医生如想早期诊断类风湿关节炎则必须排除HCV。
相当数量的HCV感染患者表现出对病毒产物的抗体应答从而导致形成循环免疫复合物。这些免疫复合物随后可能会沉积在组织里，从而诱发原发性混合型冷球蛋白血症。HCV是相对常见的导致冷球蛋白血症的病因。混合型冷球蛋白血症的临床症状有：关节炎、肾小球肾炎、血管炎症状。其血管炎性的典型症状有肢体麻木、腹痛、头痛等等。混合型冷球蛋白血症是一个复杂的话题，在这里就不过多讨论。
三，风疹病毒
风疹病毒是披膜病毒成员之一，披膜病毒包括2个属的小包膜RNA病毒：甲病毒属和风疹病毒属。风风疹病毒是风疹病毒属的唯一成员。
风疹的潜伏期通常为14-18日(范围为12-23日)。风疹通过吸入传染性大颗粒气溶胶而感染，因此，密切长时间接触被感染者会增加感染机会。病毒最初在鼻咽部细胞和区域淋巴结复制。感染后5-7日出现病毒血症，病毒经血液播散全身。在此期间，从咽部和血液中可分离出病毒，有时随后可从许多其他部位分离出病毒，包括滑液、尿液、支气管肺泡灌洗液及脑脊液。被感染个体在出现明显临床症状前1-2周即可排出病毒，有潜在传染性。多数感染者并无症状，因此，那些有症状的感染者很难找到具体的感染源头。
疹病毒感染的典型表现为急性斑丘疹伴累及耳后、颈后和枕下淋巴结的显著淋巴结肿大。皮疹为浅粉色，开始为面部斑丘疹，并扩散至累及躯干、手部和足部，但不累及手掌和足底。
风疹病毒被认为会优先在滑膜组织中生长，受感染者的关节组织里可以培养出了风疹病毒。目前已知，风疹病毒通过直接感染关节滑膜而产生关节症状。高达30%的女性风疹病毒感染者和6%的男性风疹病毒感染者有关节症状。风疹病毒引起的关节症状发作通常是突然的，在大多数患者中出现在皮疹前及后的一个1周时间段内。接种风疹病毒疫苗也可以在后2周左右出现关节症状。跟风疹病毒感染一样，女性接种疫苗后也相对容易有关节症状。
风疹病毒导致关节受累模式与风湿热中的关节受累模式相似，呈对称性、游走性，并表现为渐进式多关节受累。不过，大多数关节症状在2周内消退。手、腕和膝部的小关节最常受累，而较大关节更少受累。关节痛比真性关节肿胀常见得多；然而，常有关节周围软组织显著疼痛和肿胀以及腱滑膜鞘受累，偶尔可导致腱鞘炎和腕管综合征。在少数情况下，关节症状可能持续很长时间，甚至达长达1年之久。但，没有慢性关节损伤的证据。关节症状的复发虽然不常见，但是常见于接种风疹病毒疫苗后。
风疹相关关节病的诊断必须通过从鼻咽或关节组织中分离出病毒，或者是有IgM应答的急性病毒感染的血清学证据而证实。关节液的检查结果与炎症性关节病一致，即关节液里有大量白细胞等炎症细胞浸润。
四，微小病毒B19（parvovirus B19 ，又译为细小病毒B19）
微小病毒B19属于细小病毒科的红细胞病毒属，属于小单链DNA病毒，可在红系祖细胞内自主复制。由于它有种属特异性，因此不会引起人畜相互交叉感染。
微小病毒B19感染者一般无特征性症状。来自美国的数据显示，超60%的成年人曾经感染微小病毒B19，但超70%的感染者可能从未觉得有过症状。由于感染的普遍性，难以让「免疫力受损者」免受病毒侵蚀。
微小病毒B19的典型是“第5病”（即传染性红斑 erythema infectiosum, EI)：鲜红色“掌击样脸皮疹”、躯干、四肢的斑疹或斑丘疹。也可以有流感样症状：发热、头痛、咽痛、咳嗽、厌食、腹泻和关节痛。
大约8%的受感染儿童和60%的受感染成人出现了关节症状。关节炎可能伴随皮疹或紧随皮疹发生。女性(59%)比男性(30%)更常出现关节病，许多成人仅有关节炎而无其他前驱或合并症状。在成人中的典型模式为急性发作的对称性多关节型关节炎，近端指间关节和掌指关节最常受累。这点很像类风湿关节炎！从而经常误导诊断，让医生以为病人罹患类风湿关节炎。
在儿童中，关节病可以是非对称性和少关节型，最常累及膝关节。关节痛比真性关节肿胀更为常见，尽管两者均可能发生。关节僵硬是常见的。关节症状一般会在6周内缓解，偶尔情况下数月才消退，但是有关于复发的报道。由于症状的模拟性太强，从而让儿童可能符合幼年特发性关节炎的诊断标准。这时医生必须警惕到微小病毒B19的可能性！
感染该病毒还可以导致多种其他临床表现，但具体形式取决于潜在的宿主。儿童可能仅仅是EI，而有基础溶血性疾病的患者可以出现暂时性再生障碍性危象(transient aplastic crisis, TAC)，免疫功能损害者的慢性纯红细胞再生障碍；在妊娠期感染可导致死胎。
B19感染还可表现为见于儿童和成人的非特异性热性疾病伴结缔组织病样综合征，很类似于系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, sle)。该综合征表现为皮疹、关节痛/关节炎、其他结缔组织病样症状和实验室检查结果异常（自身抗体的假阳性）。
实际上，SLE病人在诊治过程里也必须警惕微小病毒B19感染。因为病毒感染也可以模拟狼疮症状，并带来严重的后果。笔者本人诊治的一红斑狼疮病人本来疗效很好。后来一次症状反弹，并同时出现慢性纯红细胞再生障碍，但当时尚未认识微小病毒B19。因此还继续按照一般的狼疮病情反弹治疗。最终病人死于狼疮和贫血。这一病人让我耿耿于怀。笔者经历的教训是惨痛的。希望大家能切记切记！
五，肠道病毒感染：柯萨奇病毒和埃可病毒
肠道病毒在全世界流行。发病高峰是在温带气候地区的夏季和秋季。肠道病毒感染的潜伏期短，为3-5日，随后出现突然起病的发热、头痛和其他非特异性全身症状及体征，例如：斑丘疹、咽炎、结膜炎、肌痛、恶心、呕吐、腹泻和腹痛。
虽然是号称肠道病毒，但它突出的却是呼吸道症状。在成人，往往因为上呼吸道症状而被诊断为感冒。而在儿童身上除诊断感冒，也常常导致手足口综合征(hand, foot, mouth syndrome, HFM)、疱疹性咽峡炎。相对重症时伴有病毒性(无菌性)脑膜炎、脑炎、流行性胸痛( pleurodynia，是一种急性疾病，特征为发热及胸部和腹部肌肉阵发性痉挛）、心肌心包炎等。
关节炎是肠道病毒感染的一个不常见表现，大小关节均可能受累，约累及0.1%的患者；然而，由于该病患者非常多，它可能诱发了相当数量的非特异性自限性关节炎。关节症状常常伴随病毒感染的其他征像，包括发热、咽喉痛等。这些非关节症状在提示病毒感染，而不是类风湿关节炎或其他自身免疫性关节炎。
六，EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)
EB病毒是一种双链DNA病毒，是一种γ疱疹病毒。病毒通过唾液传播，在口咽细胞中引起感染，并在B细胞中引起潜伏性感染。它是传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis, IM)的主要病原体，在几乎所有成年人中表现为持续终身的无症状感染，在某些患者中与B细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma, HL)和鼻咽癌的发生有关。
EB病毒作为类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)的一个可能病因也已被广泛研究：
1，RA患者的EBV病毒载量可能增加。一项比较84例RA患者与69例健康对照者及22例其他风湿性疾病患者的研究证实：RA患者的EBV DNA载量增至近10倍，在时间推移中保持稳定，且不受改变病情抗风湿药(disease-modifying antirheumatic drug, DMARD)治疗的影响；
2，RA患者(尤其是HLA-DR4携带者)滑膜中的B细胞可能带有EBV RNA。
3，EBV是B淋巴细胞(包括表达RF的细胞)的多克隆激活剂------这点或许也是诱发红斑狼疮、淋巴瘤、鼻咽癌的原因。
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)跟EB病毒关系的研究：
1，患者的EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)抗体滴度较高；
2，不但如此，患者血液循环中EBV病毒载量增加，并产生反转录病毒抗体，包括针对与核抗原同源的蛋白区域的抗体。
3，对SLE儿童的研究表明，EBV感染可能是导致临床SLE的触发因素。人体对EB病毒产生结构性和功能性的模拟分子。而模拟分子诱使了自身抗体产生，从而导致SLE发生。
EB除直接诱使RA、SLE外，也可以直接引起关节病变。EB病毒感染后关节痛是最常见的症状，伴偶尔大关节肿胀，且关节穿刺术可能显示炎症性关节液，即可以见大量白细胞等。关节体征和症状呈自限性，主要是对症治疗。
EB病毒感染后发热、骨骼肌肉疼痛、淋巴结肿大等特征可以模拟幼年特发性关节炎、系统性红斑狼疮。这种症状模拟导致相关疾病的诊断复杂化。
EB病毒感染不但模拟RA、SLE，实际上对于已经明确为RA、SLE病人来说，EB病毒感染也可能诱使症状加重！但，是否需要针对EB病毒做治疗？这还没有明确答案。目前来看，对于RA、SLE病情反复者，如果有疑似EB诱发可能，或许暂缓激素、免疫抑制剂加量是值得的。这时采用免疫球蛋白注射（IVIG）治疗来控制症状更为稳妥。
七，巨细胞病毒 (cytomegalovirus, CMV)
巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)所致人类疾病多种多样，主要取决于被感染者自身状况。在免疫功能受损的患者中，CMV感染可引起显著并发症和死亡。免疫功能受损的原因有：使用激素和免疫抑制剂、器官移植受者和人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染。在免疫功能正常宿主中，CMV感染通常无症状，又或仅表现为传染性单核细胞增多综合征（IM）。
（巨细胞病毒模拟图）
CMV感染最常见的表现是为单核细胞增多；虽然多数情况下的单核细胞增多是因为EB病毒感染。除单核细胞增多外，其他相对常见的化验异常有：
●轻至中度贫血
●出现冷凝集素
●类风湿因子水平升高
●抗核抗体(antinuclear antibody, ANA)阳性
●肝转氨酶增高
虽然多数感染者无症状，但有症状者的常见表现有：腹泻、发热、腹痛和血便（肉眼或者大便化验见隐血阳性）。少数人有脑炎 、吉兰-巴雷综合征、局灶性神经功能障碍、心包炎和心肌炎、肺炎、静脉血栓和眼睛病变。
CMV引起的关节炎少见，但是在一些免疫功能受损的骨髓移植、肾移植受者中已有严重CMV多关节炎的描述。CMV关节炎的表现：膝关节疼痛、发热和肿胀，关节穿刺术检出非炎症性滑液；关节症状持续数月。
从CMV感染的症状特征来看，它也是一个天生的模拟者。模拟类风湿关节炎较为少见，但模拟系统性红斑狼疮很常见。尤其是那些已经明确为狼疮的病人身上。因为他们往往还在同时用激素和免疫抑制剂。除狼疮患者需要警惕外，实际上炎症性肠病（克隆恩病和溃疡性结肠炎）人也需要警惕CMV感染。因为它容易导致腹痛、腹泻、血便，这让病人看起来很像炎症性肠病加重。
狼疮、炎症性肠病患者的症状出现加重时，必须排除巨细胞病毒感染，否则容易出现错误治疗。最终病人没有死于疾病本身，而死于医生给予的激素、免疫抑制剂。当狼疮、炎症性肠病病人肯定存在巨细胞病毒感染时则应该立即抗病毒治疗-----这点跟EB病毒显然不同。
八，其他病毒
HIV病毒、单纯疱疹病毒 等等也可以引起关节炎症状。尤其是HIV。由于篇幅有限在这里就不再讨论。
发表于 2020-6-3 16:44:48
