本帖最后由 湖南医声 于 2020-6-4 10:08 编辑
由于医生教育培训不够规范等，国内医生的整体水平是令人不满意的。这种不满意首先体现在不当医疗行为很普遍。比如使用中医药诊疗。我们知道中医药并没有可信证据支持……除中医药泛滥外呢？今天就来说说笔者注意到的「过度医疗」。
一，过敏性紫癜过敏性紫癜是一个应抛弃的名词。它对应的英文名词是Henoch-Schönlein Purpura。到现在为止，我也不清楚Henoch-Schönlein Purpura （HSP）为什么被翻译为「过敏性紫癜」。须知，国际上公认Hypersensitivity Vasculitis跟Henoch-Schönlein Purpura（HSP）是两个不同疾病。前者按照英文翻译为中文则为「过敏性血管炎」。而Hypersensitivity Vasculitis则是肯定过敏反应所致，去除致敏诱因后Hypersensitivity Vasculitis则可自然缓解。但HSP则跟它完全不一样。 也就是说，你要是明白中文里的「过敏性紫癜」对应的其实HSP，你就不会被中文里的「过敏性」误导为过敏性疾病。既然不是过敏性疾病，HSP自然并不需要针对性做过敏检测。任何HSP的过敏检测都是徒劳无功的过度医疗！
HSP在今天已有一个新的名字：IgA Vasculitis（IgAV）；翻译为中文即 「IgA血管炎」。其改名原因是HSP的基本病理为免疫复合物沉积，而关键的沉积物是IgA。该病有：皮肤、腹痛、关节等症状。该病虽然症状突出，但实际上可以自愈。因此，大多数病人仅仅需要使用改善症状的药物。比如腹痛可短期口服非甾体消炎药或者激素缓解。只有少数患者因为腹痛严重而需要静脉补液。
各种因素下，国内IgAV病人住院率明显偏高。实际上大多数IgAV不需要住院，也不需用激素（长期）、免疫制剂等等副反应较大的治疗措施。国内部分医生试图用激素来减少并发IgAV肾病，但这是错误的。因为没有证据显示用激素可以减少IgAV相关肾病发生率。如果已发生IgAV相关肾病，可能需要用激素来治疗-----但也不是所有病人需要。
提醒点：
- 1，过敏性紫癜不需要查过敏源。因为它不是过敏性疾病。
- 2，大多数过敏性紫癜是可自愈的，多数不需要住院、
- 3，绝大多数过敏性紫癜不需要长期治疗。只需要对症处理即可。因此，即便用激素也是短期。
- 4，只有很少数的IgAV因并发肾病而需要长期治疗（可能需要激素）。但这类病人很少很少。
二，特发性血小板减少性紫癜在我刚读医科院校的时候，ITP还是idiopathic thrombocytopenic purpura，即特发性血小板减少性紫癜。然而在今天，医学界指 ITP 为immune thrombocytopenia，即免疫性血小板减少症。之所以如此是因为ITP的病理生理基础已相对清晰了。 血小板是血液循环系统里巨核细胞的胞浆片段，它的主要功能之一是止血。血小板是止血过程里不可缺失的。但止血需求却未必需要「很高数值」的血小板计数。我们目前的血小板计数参考下限是100×10^9/L。但临床研究证实，其实大多数情况下，我们并不需要那么高的血小板计数即可满足止血需要。
实际上，绝大多数ITP病人并不需要让血小板计数达到100×10^9/L。如果没有明显出血倾向（皮肤瘀斑、瘀点等），ITP病人超10×10^9/L即可。因为低于这个数值则容易自发性出血。考虑到血小板本身的波动，研究证实ITP的相对安全阈值是30×10^9/L。在10×10^9/L到30×10^9/L间时，需要视乎皮肤出血倾向来选择治或者不治。
但很可惜的是，国内ITP存在太多的过度医疗。不客气的说，我自己曾经也是过度治疗ITP的医生群里的一员。因为没有老师告诉我：ITP病人可以耐受偏低的血小板计数。迟到后来自己到丁香诊所做进一步培训，我才注意到曾经的知识误区。
三，儿童肺炎笔者并非儿科专业方向。但跟丁香诊所的儿科同事沟通学习就注意到：国内儿科普遍的过度医疗。其中较为突出的就有是放射性检查的滥用。比如在儿童肺炎方面。翻看国际权威的儿科教科书《Nelson Textbook of Pediatrics》。在最新的20版本的肺部疾病篇章的《Diagnostic Approach to Respiratory Disease 》（对呼吸疾病的诊断方法）里明确写道：一般患者不需要放射性检查，X线或者CT应仅限于病情严重者。而美国感染病学会(IDSA，Infectious Diseases Society of America)和儿童感染病协会(PIDS，the Pediatric Infectious Diseases Society)联合制定的《3个月以上儿童社区获得性肺炎处理指南》里明确指出：病情评估稳定的儿童无需胸片等检查。大多数儿童肺炎是病毒性的，不需要抗生素。
四，足踝外伤的X线检查足踝外伤是很常见的外伤。平时踢足球、快跑等等不小心就可能扭伤足踝。那这时候需要做X线检查吗？没有明显的暴力损伤的普通病人其实可以根据「渥太华准则」来选择是否做X线检查。但请注意，该原则不适合外周皮肤神经感觉减退的糖尿病病人、意识模糊者（比如酗酒者、高热发烧者）。
好在跟儿童患者行X线检查不同，毕竟成人的足踝X线检查的副反应不大。像女童拍摄X线胸片检查会稍增加乳腺癌风险；如未做好甲状腺保护，还会让儿童患者在成年后稍增加甲状腺肿瘤风险。
五，总结除了笔者提到的这些外，过度医疗还普遍存在各个医疗领域。当然，相反的是，也有不少常见病被漏诊的情况。比如儿童大便便血的最常见原因是食物过敏，却被怀疑其他疾病等。慢性咳嗽的慢性鼻炎、哮喘病被漏诊……诸如此类都反映国内医疗的整体水平是偏差的。
发表于 2020-6-4 10:07:17
