系统性红斑狼疮（systemiclupus erythematosus，sle）是一个经典的自身免疫炎症性疾病。在《从 2017 年 SLE 新标准来说说 SLE 认识演变史》讨论过系统性红斑狼疮的分类标准。但仍存在很多困扰我们的问题：那些达不到分类标准的疑似者该如何诊疗？
一，那些抗核体阳性的健康者
抗核抗体阳性是SLE的标记。SLE病人都会有抗核抗体阳性。然而，出乎一般预料，相当部分健康人也有抗核抗体阳性。
以国际认可标准的Hep-2为底物，采用间接免疫荧光法测试，普通健康者的抗核抗体阳性率颇高。如血清稀释40倍，则约30%的阳性率；如血清稀释160倍，则5%的阳性率。但众所周知，哪怕SLE患病率偏高的中国人也只有0.07%。也就是绝大部分抗核抗体阳性者并非狼疮病人。
因此，如用抗核抗体做普遍性体检，我们将收获一大批抗核抗体阳性者-----他们绝大多数并非狼疮病人。这样的检验只能增加公众的恐慌。我们应该只对临床症状、体征等疑似狼疮的人做抗核抗体检验。如抗核抗体阴性，可很大概率的排除SLE；如抗核抗体阳性，则需进一步分析SLE的可能性。
二，从抗核抗体阳性到SLE
我们知道SLE都会有抗核抗体阳性，但抗核抗体阳性者却未必会是SLE。对无症状健康的抗核抗体阳性者来说，他们跟普通人有什么区别？他们什么时候会转变为SLE？这是每个风湿科医生必须直面的问题。但这问题并不好回答。
对照性研究证实，这些「健康的抗核抗体阳性者」有更多的单核细胞、记忆B细胞；同时他们也有更多的促炎症因子，例如IFN-γ、TNF-α、IL-17、粒细胞集落刺激因子。然而对比SLE病人，这些炎症因子水平在「健康的抗核抗体阳性者」身上又偏低。有些炎症因子仅仅在SLE病人血清里上升，比如IFN-α、IFN-β、IL-12p40、干细胞因子(stem cell factor，SCF)。
尽管我们注意到这种炎症因子的差异，但并不清楚它们是否具有决定性影响。对美国国防部血清库研究证实，从抗核抗体阳性到SLE发病的中位时间约4年。但抗核抗体阳性者仍只有少数转变为SLE。是什么因素导致了这种转变？是遗传基因，环境因素（例如紫外线暴露、病毒感染）还是纯属坏运气？
三，有症状且抗核抗体阳性的疑似者
如果不止是抗核抗体阳性呢？我们把有慢性关节痛、莫名疲劳、雷诺现象等症状者列为疑似者。一般医生会把疑似患者套分类标准。但SLE的分类标准很多。自1971年美国风湿病学会诞生第一版SLE分类标准以来，历经了1982年、1997年、2012年、乃至最新的2017年多个版本。
每个版本的分类标准都存在一个问题：有些疑似者不符合SLE的分类标准；但他们也不能用其他疾病来解释。这时我们该诊断什么呢？有叫潜伏狼疮（latent lupus）、不完全红斑狼疮（incomplete lupus erythematosus）、少见性初发狼疮（less commonly incipient lupus）、狼疮倾向（probable lupus）、以及更宽泛的未分化结缔组织病（undifferentiated connectivetissue disease）。
他们有多少人会走向SLE呢？
在丹麦曾经展开了一个跨度为8年的研究。最终发现原先「不完全者」约有32%转变为「完全者」，共转变数是7人。除该研究外，多个临床研究都发现一定比率的转换率。
这些研究里，「不完全者」的主要临床表现是：皮疹、关节炎、雷诺现象、血细胞减少；同时他们都是抗核抗体阳性。尽管有随时间推移而转变人数增加倾向，但主要发生在最初的4年。虽然相当部分会走向SLE，但多数不会。他们中有部分会走向其他风湿性疾病。比如系统性硬化症、类风湿关节炎、混合性结缔组织病等。更多的病人始终处于这种未分化状态。
还必须提醒的是：不少研究都较为久远，参考的标准甚至有1971年ACR标准。因此不排除部分「不完全者」如采用最新标准则可以归入SLE范畴。
四，不管诊断，如因不符合SLE分类标准而不予以干预治疗，那后果会怎样
2007年发表的一项利用美国国防部血清库的SLE转变研究。找出了最初是健康者，但后来转变为SLE的130个人。考察符合「分类标准里一个临床症状」到最终「完全符合分类标准」的时间----即从「不完全者」到「完全者」的时间。
如用羟氯喹治疗则中位时间是1.08年；而不治疗者为0.29年。采用非甾体消炎药治疗者则跟不治疗没有区别。而羟氯喹治疗不仅仅是延缓进展时限，也能降低疾病活动性、严重性。
能否完全阻滞疾病进展呢？这需要权衡治疗副反应与收益。毕竟，这些疑似者哪怕不治疗也只是少部分会进展为SLE。
五，最后结论
对于有疑似狼疮症状者，行抗核抗体检验是合理的。如抗核抗体阴性则很大概率上排除SLE。如抗核抗体阳性，哪怕不符合分类标准也可以用羟氯喹干预处理。但，前提仍是做好鉴别诊断，从而避免误诊和过度诊断。
发表于 2020-6-4 10:35:34
