系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, sle）是一种多发于青年女性的累及多脏器的自身免疫性疾病，部分患者可合并抗磷脂抗体综合征（antiphospholipid syndrome, APS），导致患者妊娠期病情活动或流产。鉴于对生殖及孕期患者安全性的要求，2017年EULAR在风湿科顶级杂志ARD上发表了关于SLE和/或APS女性健康、家庭计划、辅助生育和妊娠管理的指南，具体如下。
优生咨询和危险分层
评估SLE和/或APS女性患者怀孕及其胎儿的危险因素，是孕前咨询以及孕前、孕期采取合适的保护和监测的重要内容。
对狼疮女性患者（伴或不伴有APS）来说，早产、子痫前期和子痫，肝功酶异常升高，血小板降低的发生率分别为25-35%，10-15%，1.0-1.5%，APS患者（原发性或SLE相关的）上述异常情况的发生率约为25-35%，10-20%，3.0-5.0%。
孕期可导致不良妊娠结局的危险因素包括活动性/复发SLE（OR值：子痫前期/子痫 12.7，危急剖宫产 19.0，早期流产 3.0，早产 5.5），活动性狼疮性肾炎（OR值：任何不良妊娠结局 5.3），高血压（OR值：子痫前期 4.8-7.3；早产儿的相对危险性为1.8），使用糖皮质激素，尤其是剂量≥10-20mg/d的泼尼松或其等效剂量（OR值：早产 3.5）。停用羟氯喹（HCQ）可增加孕期SLE发作的风险，一项病例对照研究提示孕期服用HCQ对控制狼疮患者的病情有益。
避孕措施
女性狼疮患者（伴或不伴有APS）要注意避孕，尤其是在病情活动及使用致畸药物的时期。在评估狼疮患者个体危险因素包括一般情况（高血压、肥胖、吸烟、激素相关的恶性肿瘤家族史）及疾病相关的危险因素（疾病活动度、血栓形成的风险）之后，与患者协商有效的避孕措施。
除非有妇科禁忌症，所有患者均可使用子宫内节育器（intrauterine device, IUD)。带铜的IUD适用于所有患者，释放雌激素的IUD（含左炔诺孕酮）需衡量其利益风险比（减少因抗凝所致的月经过多 VS 血栓形成的风险）。
狼疮患者抗磷脂抗体（APL）阳性（无APS或APS证据不足）时，推荐使用联合（雌激素和黄体酮，如药物、阴道环、透皮贴剂）避孕措施。育龄期狼疮患者合并心肌梗死、缺血性脑卒中或正在使用抗凝药物时，服用复合成分的避孕药可增加动脉事件发生的风险。抗凝治疗的狼疮患者需服用雌激素以调节内分泌代谢紊乱。狼疮患者（伴或不伴有APS）也可使用含孕酮的紧急避孕药。
生育能力下降的危险因素
通过激素水平或卵泡数目来评估狼疮女性患者（伴或不伴有APS）生育能力的研究较少，没有足够的证据显示狼疮可以使患者生育能力下降。
然而，疾病活动期，尤其是狼疮性肾炎，以及免疫抑制剂的使用可能会影响生育能力。烷化剂如环磷酰胺可导致月经紊乱和卵巢功能早衰，并与患者年龄和药物剂量有关。
与健康人一样，育龄期狼疮患者（伴或不伴有APS）应被告知生育相关的问题，尤其是大龄和某些生活方式（抽烟、喝酒）的负面影响。当病情稳定时，使用烷化剂应评估卵巢功能障碍的风险。考虑到影响生育能力的诸多危险因素，狼疮女性患者早期即需要评估卵巢的储备功能。
保护生育能力
关于如何保护需要使用烷化剂治疗的狼疮女性患者的生育能力，目前的研究数据较少。低温储存卵巢组织、卵母细胞或胚胎并非合适的选择方案，且需要专门的储存中心，可行性不高。
阻止狼疮患者卵巢功能早衰的一个最广泛的研究方法是使用促性腺激素释放激素（GnRH-a），有较好的安全性和有效性。GnRH-a可抑制卵巢早衰（POF），但缺乏孕期狼疮患者的数据。
GnRH-a可导致更年期样的表现，停用时可完全逆转。一项关于年龄<21岁SLE患者的研究提示在使用环磷酰胺22天之前使用GnRH-a。然而目前尚未有任何指南推荐在使用烷化剂之前或同时使用GnRH-a。
辅助生殖技术（ART）
狼疮女性患者（伴或不伴有APS）ART（诱导排卵、体外受精）有效性和安全性的证据来自于观察性研究。怀孕的成功率与健康人相似（高达30%）。若患者病情平稳或APL阳性患者进行适当的抗凝治疗，ART相对来说安全性较高。尽管目前没有统一的标准，APL阳性的狼疮患者在卵巢刺激过程中有一些预防措施。根据个体危险性的不同，在孕期过程中使用不同种类（小剂量阿司匹林片LDA，低分子肝素LMWH）和剂量（预防剂量or治疗剂量）的抗凝剂。LDA应在取卵前3天停用，第二天继续使用；LMWH应该取卵前12小时停用，如果没有流血，取卵后当天可继续使用。在卵巢刺激阶段未使用LDA的APL阳性患者，胚胎植入后的当天需要开始服用LDA，常联合使用LMWH。
使用小剂量激素或GnRH拮抗剂可避免卵巢过度刺激综合征的发生。ART应根据患者的个体情况而定，需注意其安全性及有效性。
恶性肿瘤的筛查
SLE女性患者患乳腺癌、卵巢癌及子宫内膜癌的机率与健康人相似，但是患与HPV感染相关的宫颈不典型增生、阴道癌及外阴癌的风险增加。另外，SLE女性患者服用免疫抑制剂，尤其是大剂量的环磷酰胺（CTX），患宫颈不典型增生的风险增加。建议SLE女性患者一年做一次宫颈脱落细胞（PAP）涂片检查。
HPV疫苗
年轻女性注射HPV疫苗可预防宫颈癌前病变和宫颈癌，EULAR建议病情稳定或缓解的SLE（伴或不伴有APS）女性患者，可注射HPV疫苗。
结语
随着医疗技术的不断进步，SLE患者怀孕、生子已不再是天方夜谭，但过程仍充满艰辛。因此，为了保证成功的怀孕生子，避免孕期病情复发/活动、流产、畸胎等不良事件，患者需遵从医生的指导，选择合适的时机。
发表于 2020-6-8 11:32:09
