摘要：通过对血小板减少性紫癜病因病机及临床证候特点的分析，提出中西医结合治疗方案，为本病的治疗提供新的思路和方法。
特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种常见的出血性疾病，近年来，西医学对其病因病机的认识有了显著进展，但临床尚缺乏特异性治疗的药物。中医药在ITP治疗方面积累了丰富的实践经验，有肯定的临床疗效和现代药理学依据。笔者试图在理论与实践结合的基础上，探讨应用中西医结合方法提高ITP的临床治疗水平。
1 病因病机分析
西医学认为，本病的发生与免疫机制有关。机体在病毒感染后，血循环中病毒抗原与病毒抗体形成免疫复合物，非特异性地吸附在血小板上，使血小板受损；病毒感染亦可使血小板发生膜结构改变，刺激机体产生血小板抗体。免疫复合物附着的血小板被巨噬细胞吞噬，因而血小板寿命明显缩短，数量减少。血小板破坏的主要场所是脾脏。由于巨核细胞与血小板有共同的抗原性，故巨核细胞的成熟便发生障碍，使血小板生成减少。血小板破坏加速和生成减少致血小板总数减少是导致出血的主要原因。血小板功能障碍，毛细血管通透性增加便导致出血。
中医学认为，本病外因为感受风、热、燥、火、疫毒诸邪，内因为脏腑虚损。“血动之由，惟火惟气”，火盛则迫血妄行；热毒入侵，内扰营血，灼伤血络，迫血妄行。损者多由于气虚，脾肾亏虚，气血不足，气不摄血，则血不循经；若阴虚火旺，则血溢脉外。前者为实，后者为虚。病程中常由实转虚，或虚实夹杂。
2 中西医结合辨证分型
根据ITP的病因病机特点和临床表现，笔者认为本病主要分以下两型。
2.1 血热妄行证 相当于西医学急性型，多发于儿童，发病前1~3周或同时伴有病毒感染。起病急，以自发性皮肤和/或粘膜出血为突出表现，瘀点、瘀斑自针尖至米粒大，遍布全身，而以四肢多见，兼见鼻衄、贫血、牙龈出血。面红目赤，心烦口渴，便秘尿少，舌红苔黄，脉数。血小板计数明显减少，常低于20×109/L，血小板寿命缩短，骨髓中巨核细胞数正常或增多，幼稚型比例增加，PAIgG增高，随着血小板计数的增加，PAIgG可迅速下降，有自身缓解的特性。
2.2脾肾虚损证 相当于西医学慢性型，多发于年龄较大儿童和成人。起病隐匿，自发性出血倾向相对较轻，皮肤粘膜散在瘀点瘀斑，下肢尤甚，时发时止，脾脏可轻度肿大。偏于阴虚内热者，兼见低热盗汗，手足心热，心烦颧红，口干咽燥，舌红，苔少，脉细数；偏于气不摄血者，兼见面色萎黄，神疲乏力，食欲不振，大便溏泻，头晕心悸，舌淡红，苔薄，脉细弱，指纹淡红；偏于脾肾阳虚者，兼见形寒肢冷，面色白光白或少华，纳少便溏，舌淡或有瘀点，苔薄白，脉沉或细弱。血小板计数一般在30~80×109/L，当血小板计数50×109/L时，90%患者PAIgG增高，可反复发作。缓解期长短不一，缓解期内血小板计数和PAIgG可正常。骨髓巨核细胞增多，颗粒型巨核细胞比例增加。
3 中西医结合治疗方案
3.1 血热妄行证 本证以严重出血倾向为其表现。因风热之邪伤及营血，热毒内盛，蕴伏血分，灼伤血络，络伤血溢，以致皮肤粘膜瘀点瘀斑，鼻衄、齿衄，甚则尿血。此时需注意出现如下变证：①热毒内炽脑衄血肿，而见头痛眩晕，恶心呕吐，神昏，抽搐瘫痪等危重症状。②出血量多，阴血大量亡失，阳气随之外泄，又可见面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，脉微欲绝，血压下降等阳气外脱证。治疗原则以清热解毒，凉血止血为主。方选犀角地黄汤加味：犀角（用水牛角10倍量代替）、生地、牡丹皮、赤芍药、金银花、黄连、茜草根、地榆。烦渴喜饮者，加石膏、知母；便秘者，加生大黄；瘀点成片者，加紫草、仙鹤草；鼻衄者，加白茅根、侧柏炭；齿衄者，加人中白、藕节；尿血者，加小蓟、仙鹤草；便血者，加三七粉、地榆炭、紫草；嗜睡，神昏，抽搐，瘫痪者，加紫雪散或安宫牛黄丸。出血不止，虚阳外脱者，本着“有形之血不能速生，无形之气所当急固”的原则，以独参汤回阳固脱止血。
对于皮肤出血点多、血小板＜30×109/L的患者，一般采用泼尼松1.5~2mg/(kg·d)，分次服，视病情逐渐减量，疗程一般不超过4周。或泼尼松4~8mg/(kg·d)，分次服，连续7天后停药。严重出血（如消化道出血，鼻衄）或皮肤散在出血点，但血小板＜（10~15）×109/L的初始治疗患者采用：地塞米松1.5~2mg/(kg·d)，加入葡萄糖液静脉滴注，连续3~7天；或甲基强的松龙30~50mg/(kg·d)，连续静滴3天后，改泼尼松口服，待出血减轻，血小板上升后减量，停药。疗程一般不超过4~6周。或静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、输注血小板等。 3.2 脾肾虚损证 本证病程较长，常反复发作，以皮肤瘀点瘀斑、齿衄、鼻衄为主要表现。出血程度较血热妄行证轻。因阴虚火旺，血随火动，伤及血络所致。偏于阴虚火旺者，治以滋阴降火，凉血宁络，方选大补阴丸合茜根散加减：生地、阿胶、知母、丹皮、玄参、女贞子、旱莲草、茜根、黄柏、侧柏叶、龟板等。虚火内炽，发热明显者，加青蒿、地骨皮、鳖甲；盗汗明显者，加地骨皮、煅龙牡；齿鼻衄血明显者，加焦栀子、人中白、白茅根、仙鹤草。偏于气不摄血者，治以补气摄血，方选归脾汤加减：黄芪、当归、酸枣仁、白术、茯苓、木香、甘草、仙鹤草、阿胶、龙眼肉。出血明显者，加三七粉、棕榈炭、茜根等；出血不止者，加云南白药、白及、蒲黄炭；纳呆便溏者，去酸枣仁、龙眼肉，加焦山楂、谷麦芽、陈皮、山药；头晕心悸者，加白芍、制首乌。偏于脾肾阳虚者，治以温补脾肾，养血生髓，方选右归丸加减：生地黄、熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、巴戟天、补骨脂、肉苁蓉、制首乌、当归、旱莲草等。血瘀者，加三七、赤芍；气虚者，加黄芪、白术。
西医治疗时首选肾上腺皮质激素，用法及用量同急性型。皮质激素治疗无效或依赖大剂量皮质激素维持者，可选用免疫抑制剂，但需注意其副作用。①硫唑嘌呤：1~3mg/(kg·d)，分次服，疗效一般出现于开始用药后1个月~数月。②环磷酰胺：2~3mg/(kg·d)，分次服，或300~600mg/m2，静滴，每周1次，疗效一般出现于开始用药后2~8周，如用药6~8周无效则停药。有效者可持续用药至6~12周。③长春新碱：1.5mg/m2或0.05mg/kg，每周1次静滴，连续4~6次。
发表于 2020-6-9 10:32:07
