系统性红斑狼疮真的能够根治吗？
这两天朋友圈被偶像屠呦呦前辈的新闻刷屏，门诊中就有不少患者咨询关于青蒿素是否可以根治系统性红斑狼疮的问题，晚上几个朋友也纷纷微信问及，受《协和医学杂志》邀请，我对此浅谈几句，期望可以为感兴趣的各位稍许解惑。青蒿素作为我国传统医学用药，在治疗疟疾方面获得了很好疗效，也为屠奶奶获得了诺贝尔生理学/医学奖这一最高殊荣，给中国人增光不少。但青蒿素在治疗系统性红斑狼疮方面，是不是也能如同克疟神器，横扫一切“害人狼”？是不是可以做到连根拔起，从此摘掉这顶难听的帽子？客观求实地讲，这可能还需要我们冷静对待。1. 啥是“恶狼”？“恶狼”即是让很多人痛恨的系统性红斑狼疮。这个病是自身免疫性疾病中最经典、最具代表性的疾病，发病机制非常复杂，它绝对不是只伤害到皮肤，更大的危害是可以累及肾脏、血液系统、神经系统甚至消化、呼吸及心血管系统，因此没有皮疹，不代表你就逃脱了“恶狼”的爪牙。2. 为什么会遭到“恶狼”追击，患上系统性红斑狼疮？这可能有遗传、环境、感染、应激等多种因素共同参与，最终造成机体免疫紊乱所致。原本作为“边防军”保护机体不被外来微生物攻击的免疫系统，错误识别了自身的某些组织和细胞，绝大部分发生叛变，矛头向内，变成挑起内战的“反革命军”，于是，身体变成了“满目疮痍”的战场。激素、免疫抑制剂的作用即在于压制免疫，而不是提高免疫。但是，治疗的过程很可能把仅有的部分“边防军”一起压制，因此导致了机体抵抗外来感染能力的下降，各种感染接踵而至…因此，临床亟需一些副作用小、免疫抑制选择性强的药物来治疗狼疮。3. 系统性红斑狼疮能够根治吗？很遗憾，目前为止，所有治疗狼疮的药物，药力所能及的作用仅限于诱导缓解、控制病情和维持稳定、减少复发，而并不能根治。所有告诉你能除根的广告都不要相信。在目前治疗系统性红斑狼疮的药物中有一类的作用十分肯定，也十分重要，这就是氯喹、硫酸羟氯喹等抗疟药。在国际风湿病学联盟的狼疮治疗推荐中，早已建议其作为背景治疗，即所有的狼疮患者如无禁忌都可以使用。这是因为，这一类药物具有调节免疫、抗凝、抗感染甚至降脂等作用，不但可以对系统性红斑狼疮有治疗作用，还对患者长期的生活质量有益（如狼疮患者更易出现早发动脉粥样硬化，而这类药物的降脂作用可减少血管事件的发生）。青蒿素作为抗疟药的一种，又是祖国医学的精华提炼（另一种中药雷公藤多甙已被证实对治疗类风湿关节炎有确切疗效），自然而然会被想到，是否也可以应用于系统性红斑狼疮的治疗中来。但从氯喹和羟氯喹的治疗经验来看，抗疟药对于皮肤、关节等部位受累的轻、中症狼疮患者有效，但是对于狼疮性肾炎、神经精神狼疮等重症狼疮的治疗，则可能是“螳臂当车”，不足以控制病情迅速而猛烈的进展，需要加用更强的免疫抑制剂如环磷酰胺、霉酚酸酯等药物。这一点我们从青蒿素的临床实验纳入标准中也不难看出，目前其纳入的是轻-中度活动的患者，而排除了重症患者。当然这很可能也是伦理的要求，因为更重的、甚至危及生命的患者应给予迅速、有效的积极治疗，而不适合进行临床试验。但若II期临床试验获得有说服力的证据，接下来将会逐步设计其治疗狼疮性肾炎、狼疮血液系统受累甚至神经精神狼疮的临床试验，评价其治疗狼疮重要脏器受累的有效性。在其正式上市后，也需要继续进行真实世界的研究和观察，来进一步判断其治疗系统性红斑狼疮的长期安全性（比如长时间服用羟氯喹有部分患者有视网膜毒性的风险）和有效性，不难想象，这需要一个非常漫长的过程。由此看来，现在就翘首以待系统性红斑狼疮这一“不死的癌症”（事实上，笔者对这种说法表示十分痛恨和坚决反对）即将被攻克，尚为时过早（很抱歉可能让很多患者和家属失望了）。我们当然会满腔热血地期盼，也必然会认真客观地评价，不多说一句好话，也不少说一句坏话，希望可以得出最公正、最客观、最利于患者的结论。但仅目前，从我个人的角度，客观地讲，青蒿素在治疗系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫性疾病方面，虽然可能很有前景，但需要走的路还会比较长，至少目前很难做到突破或取代传统的激素、免疫抑制剂，更不可能彻底“根治”系统性红斑狼疮。感谢各位的关注，一己之见，欢迎拍砖。再次致敬尊敬的屠呦呦前辈，感谢您给中国人争脸，感谢您给了我们风湿免疫科医生治疗免疫病的新灵感。
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