狼疮肾炎，怎么诊断才对？
系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus, SLE) 是一个全身性疾病。它常带来肾脏问题，即为狼疮肾炎 (lupus nephritis, LN)。LN 带来更高的死亡率、残疾率。如何控制 LN 成为改善中-重症狼疮患者预后的主要挑战。一，LN 的流行病学诊断为 SLE 的患者中最终约 50% 会出现肾脏损伤，但不同族裔有较大差异。研究发现：对比白人，非洲裔、西班牙裔、亚裔的 SLE 病人更易有 LN。而且，非洲裔、西班牙裔 LN 的尿蛋白量更多，肾损伤更严重，预后更差。来自中国肾脏病学界的研究证实：中国 SLE 有较高比率的 LN。LN 是中国继发性肾炎里的第一大病因。而且，部分患者以大量蛋白尿、低蛋白血症等肾脏病表现起病，而不是先有皮疹、骨骼肌肉痛等典型 SLE 表现。除族裔，性别、年龄也有较大影响。来自美国的研究发现 SLE 患者群体里，男性、较年轻更易得 LN。而且，通常男性、年轻者的病情更重。其原因尚不清楚。二，狼疮肾炎的临床表现LN 最常见的肾脏损伤标志是血尿、蛋白尿。部分病人一开始即有血肌酐上升。通常来说，血肌酐上升预示肾脏功能衰退，即肾小球滤过率 (glomerular filtration rate, GFR) 下降。蛋白尿、GFR 下降会带来严重的全身性问题。一般来说，尿白蛋白量越高则 GFR 的下降速度越快。当 GFR 下降到 15 ml/min 以下则即为终末期肾病 (end-stage renal disease, ESRD)，通俗的说是尿毒症。ESRD 的死亡率较普通人显著增加。尽管今天已有血液透析等肾脏替代治疗。美国的数据提示血液透析患者的 1 年、2 年及 5 年生存率大约分别为 81%、65% 和 34%。即便 GFR 正常，高尿白蛋白量也提示更高的心脑血管疾病（心梗死、脑卒中）风险。因此，对于 LN 病人来说，降低尿白蛋白量、保护肾脏、延缓慢性肾病进展是非常重要的治疗目标。三，肾脏活检的价值那么是不是单独看尿蛋白量、血肌酐就足够了呢？研究发现：单纯根据尿检、临床症状来判断，会低估狼疮的肾脏真实受累率。因为一些患者有明显的肾脏病理异常，但却没有尿检异常等肾脏受累的临床征象。例如，日本某医院对所有 SLE 患者都进行了肾脏活检---无论其是否存在肾脏受累的临床征象。其中有 86 例无肾脏受累迹象。他们中 13 例 (15%) 存在Ⅲ型或Ⅳ型狼疮性肾炎，9 例 (10%) 出现Ⅴ型 (膜性) 肾炎。而且，膜性 LN 也是异类。膜性 LN 常有大量蛋白尿、低蛋白血症的肾病综合征表现。但是，同样大量蛋白尿，膜性肾病却较少进入尿毒症。基于此，膜性 LN 在使用激素、免疫抑制剂时相对保守。（具体可以参考《单纯膜性狼疮肾炎的合理化治疗》）因此，根据尿检、血肌酐等来判断肾脏受累状况，并予以经验性治疗是不妥的。来自肾脏病学界的共识，肾脏活检改变了约 30% 肾脏病人的经验性治疗方案。肾脏病学界有一个普遍的肾脏活检指征。但 LN 有些不同。目前普遍认可的 LN 肾脏活检指征：
[*]24 小时尿蛋白定量大于 500 mg，或者尿白蛋白/尿肌酐比值大于 300 mg/g(使用标准国际单位制即为 34 mg/mmol)。
[*]血肌酐超正常值，或者计算出来的肾小球滤过率下降。
[*]尿沉渣发现细胞管型。
[*]尿沉渣多次检查发现血尿持续存在：即每高倍镜视野下有不少于 5 个红细胞，其中大部分为异形红细胞。但要排除处于经期的女性，因其尿液可能被经血污染。
[*]治疗后，尿蛋白量下降不明显或者血肌酐进行性增高者。
有研究证实：发现上述指标之一，却推迟肾脏活检会带来严重不良后果！有一项纳入 91 个临床怀疑 LN 的病人的对照试验。一些病人在临床怀疑 LN 后 6 个月甚至更长时间行肾活检。「推迟肾活检」要比「及早肾活检」者有更高比率的 ESRD 病人----推迟肾活检的为 47/1000 患者年，而更早行肾活检的患者为 14/1000 患者年。这可能跟经验性治疗不当相关。肾脏活检指导下的治疗会更精准。应提醒医生、病人的是：为全面了解 LN 的病理表现，减少取样误差，理想状况下病理学标本应至少包括 25 个肾小球。然而这并不是经常能做到的，所以最低要求为 10 个肾小球。四，狼疮肾炎的病理分类根据目前新的肾脏病理分类原则，狼疮肾炎（LN）被分类到「免疫复合物性肾小球肾炎（immune-complex GN）」。有时狼疮性肾炎可能与其他免疫复合物介导的肾小球肾炎混淆。而 LN 的组织学有如下特征可协助区分：1. 肾小球沉积物染色以 IgG 为主，可并有 IgA、IgM、C3 和 C1q 共同沉积，即所谓的「满堂亮」免疫荧光现象。2. 系膜、内皮下和上皮下区域可同时观察到肾小球免疫复合物沉积。3. 肾小球外免疫复合物沉积于肾小管基底膜、肾间质和血管。4. 肾小球内皮细胞中存在管网状包涵体。这些包涵体由核糖核蛋白和膜蛋白组成。需注意，感染性心内膜炎、HIV、丙肝、链球菌感染后肾小球肾炎、门体分流术后的肾病活检也有「满堂亮」免疫荧光现象。HIV 肾病也可有管网状包涵体表现。这需要结合临床进行鉴别。在 LN 的具体细分类时，仍援用国际肾脏病协会（International Society of Nephrology ，ISN）和肾脏病理学会（Renal Pathology Society ，RPS) 在 2004 年颁布的 LN 分类大框架。（因为是在 2003 年制定，习惯称作：ISN/RPS 2003 分类）ISN/RPS 2003 分类系统将 LN 分为 6 种不同的类型:
· 轻微系膜性 LN(Ⅰ型)：
· 系膜增生性 LN(Ⅱ型)：
· 局灶增生性 LN(Ⅲ型)：
· 弥漫增生性 LN(Ⅳ型)
· 膜性 LN(Ⅴ型)
· 严重硬化性 LN(Ⅵ型)沿用多年来，发现 ISN/RPS 2003 分类系统存在不少问题。比如，不同病理工作者对具体术语的理解存在较大差异。因此目前已经开始着手修订。2018 年国际肾脏病理工作小组发表了初步的修改共识。第一步是对各种病变的定义予以明确和修正。像，内皮血管内增生（endocapillary proliferation）调整为「毛细血管内细胞增多（endocapillary hypercellularity）」……
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