超全系统性红斑狼疮患者妊娠期和哺乳期管理建议
怀孕时机的选择l 病情不活动且保持稳定至少6个月；l 糖皮质激素的使用剂量为泼尼松15 mg/d(或相当剂量)以下；l 24 h尿蛋白排泄定量为0.5g以下；l 无重要脏器损害；l 妊娠前进行必要的药物调整（见下文所述）。妊娠期间免疫抑制剂选择l 可以使用：羟氯喹、柳氮磺吡啶（需要加用叶酸）、环孢素、硫唑嘌呤、他克莫司；l 妊娠期间避免使用：环磷酰胺、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、沙利度胺、雷公藤多苷；l 妊娠前，吗替麦考酚酯应停药6周以上，甲氨蝶呤需停药至少3个月，雷公藤、环磷酰胺需停药至少6个月；对于服用来氟米特的患者，建议先进行药物清除治疗后，再停药至少6个月后才可以考虑妊娠。妊娠期糖皮质激素的选择l 可选择泼尼松，因其经过胎盘时可以被灭活，故短期服用一般对胎儿影响不大；l 地塞米松和倍他米松可通过胎盘屏障影响胎儿，不宜长期使用；但出现新生儿房室传导和早产风险时，为治疗房室传导阻滞和促进胎儿肺部成熟，需短期酌情使用地塞米松。妊娠期间疾病活动时如何调整用药l 对于病情轻度活动的患者，可以将糖皮质激素加量至中等剂量的泼尼松(或相当剂量的其他糖皮质激素，但不建议使用含氟的糖皮质激素)4周，然后逐渐减量至泼尼松15 mg/d以下维持；妊娠前没有使用HCQ的患者应加用，推荐剂量为200 mg，2次/d；l 病情中、重度活动的患者，可采用大剂量泼尼松治疗或使用甲基泼尼松龙冲击治疗；使用大剂量糖皮质激素的时间应尽量短，以控制病情为宜，并尽快将泼尼松的剂量减至15 mg/d以下，没有使用HCQ的患者应加用，推荐剂量为200 mg，2次/d。l 妊娠前3个月病情明显活动，建议终止妊娠；血清抗SSA或抗SSB抗体阳性、或前次胎儿发生心脏异常的患者妊娠期应对方案l 建议在妊娠16-24周间，每2周行1次胎儿心脏超声检查，监测胎儿心脏结构及传导情况；若无异常，建议在24周后每3～4周进行1次胎儿心脏超声检查；l 如果发现胎儿出现心脏异常或传导功能异常，建议每1～2周进行1次胎儿心脏超声检查，直至胎儿出生。如果发现胎儿出现心脏I、Ⅱ度房室传导阻滞，可以使用地塞米松或倍他米松进行治疗；建议地塞米松剂量为4 mg/d或倍他米松4 ms/d，一直使用至终止妊娠时；并建议在37周时终止妊娠。对于发现有心肌病变的胎儿，可试用丙种免疫球蛋白静脉输注1 g/d；l 但对于完全房室传导阻滞，上述治疗几乎均不可逆转，因此发现早期的房室传导阻滞十分重要；l 羟氯喹(HCQ)可以减少抗SSA和(或)抗SSB抗体阳性母亲所生胎儿发生心脏传导阻滞的发生率。因此，建议在这些患者中使用HCQ，剂量为200 mg，2次/d。出现早产风险时处理方案l 对已达28周、在7天内有可能分娩者，可用地塞米松6mg肌肉注射，12h一次，共4次，可以促进胎儿肺部成熟。疗程完成后，可以结束妊娠。妊娠期间的随诊频率及随诊内容l 一旦经产科确定妊娠后，患者需立即到风湿免疫专科进行随诊；l 妊娠期间每次随诊的内容包括详细的病史与体格检查；l 同时还应进行实验室检查，包括血常规、尿常规、24 h尿蛋白排泄定量、肝功能、肾脏功能、生化及电解质水平检测、血糖、血尿酸水平、血清补体、免疫球蛋白定量、抗ds-DNA抗体水平等，对疾病的整体情况或有无复发进行评估；l 对合并抗磷脂综合征的患者，应定期监测抗心磷脂(ACL)抗体、狼疮抗凝物(LA)、抗β2糖蛋白-1(抗β2GP-1)抗体水平。SLE妊娠患者的风湿科随诊频率l 在确定妊娠后，应根据患者的具体情况考虑整个妊娠过程中的随诊频率；l 推荐在妊娠28周前每4周1次，自第28周始每2周随诊1次；l 对于临床表现或血清学检查提示有病情复发可能时，应缩短随访间隔。围产期糖皮质激素调整方案l 对于病情稳定的、每日口服糖皮质激素剂量相当于泼尼松5mg/d者进行人工流产、正常分娩或剖宫产手术时均不需要额外增加激素的剂量；l 对于每日口服激素剂量在泼尼松5mg/d(或相当剂量)以上者，均应该在围手术期调整糖皮质激素的使用剂量；具体是：对于进行人工流产、中期引产手术或正常生产的患者，在原使用糖皮质激素的基础上，在手术当日或产程启动时服用泼尼松5mg(或相当剂量)或于产程启动时或于手术前0.5 h，静脉注射甲基泼尼松龙5mg或氢化可的松25mg，次日恢复原口服剂量即可；进行剖宫产手术的患者，在原糖皮质激素剂量的基础上，在手术当中静脉输注甲基泼尼松龙10～15 mg或氢化可的松50～75 mg，术后次日起改为静脉注射氢化可的松20 mg，每8h 1次，术后第3天恢复至术前用量即可。哺乳期用药选择l 口服泼尼松(龙)或甲基泼尼松龙、HCQ与非甾体抗炎药(NSAIDs)的患者都可以进行母乳喂养；l 服用阿司匹林和华法林以及使用肝素治疗的SLE患者可以正常哺乳；l 服用环磷酰胺、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司的SLE患者不宜哺乳；l 但对于服用泼尼松剂量超过20 mg/d或相当剂量者，应弃去服药后4 h内的乳汁，并在服药4 h后再进行哺乳。
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