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 | 姓名：李某某 性别：男 年龄:42岁 籍贯：内蒙 住院号:1246 门诊号:3119 以面色苍白、头昏、乏力一年之主诉于1999年4月12日入住我院。一年前无明显原因出现面色苍白、头昏、乏困无力，活动后心慌气短，耳鸣，不能从事正常工作、生活，反复皮肤出血点。病后无感冒发烧，无咯血、吐血、黑便、尿血史，曾在当地医院查血常规三系血细胞减少，经骨髓检查诊断为再生障碍性贫血，在当地曾输血，服中西药治疗病情不见好转，来我院住院治疗。入院体检：T:37℃、P:80次/分R:20次/分、BP:84/60mmHg，发育正常，营养中等，神志清醒，贫血外貌，查体合作，皮肤重度苍白，散在出血点，以双下肢更为密集，全身浅表淋巴结未触及。头颅大小正常，五官端正，睑结膜苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，光反应好，鼻腔未见血性分泌物，双鼻孔通气好，双耳听力好，双乳突无压疼，口唇、口腔黏膜苍白，未见出血点，咽不红，扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称未见畸形，胸骨无压疼，双侧呼吸动度一致，未触及胸膜摩擦感，双侧语颤正常，叩呈清音，未闻及胸膜摩擦音及干湿性啰音，心界不大，心律齐,80次/分，各瓣膜区未闻及杂音。腹平，未见蠕动波和肠型，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无异常，下肢无水肿，生理反射正常，未引出病理反射。 入院后实验室检查Hb:50g/L、WBC:2.4×10^9/L、PLT:21×10^9/L、Ret：1.0%，尿、粪常规，肝，肾功，血糖正常。骨髓涂片检查，取材为油滴样，涂片欠佳，染色良好，有核细胞重度增生减低，粒：红=3.3:1，粒红两系显受抑，形态未见异常，全片未见巨核细胞淋巴细胞增多占33%，可见浆细胞及组织嗜细胞，综合分析符合再生障碍性贫血之诊断，结合临床符合重型再生障碍性贫血之诊断。 我们为病人制订了以中医中药为主的治疗方案升血补肾壮阳药、菟丝子、淫羊藿、巴戟、川断及健脾醒胃药，骨髓重健胶囊每次3粒，每日3次，并用司坦唑醇片及保肝药，立方原理还是滋阴补肾，按肾阴虚型治疗。西医则给予输血支持，为促进病情尽快好转，曾使用甲基强的松龙冲击治疗。由1999年4月12日开始治疗至同年6月25日，Hb上升为69g/L，WBC:39×10^9/L、PLT:40×10^9/L，继续治疗至同年8月7日Hb:11g/L、WBC:4.3×10^9/L、PLT:140×10^9/L，维持治疗至2000年4月3日终止治疗。随访至2007年4月10日血象正常，身体健康，与常人无异。患者病情虽重，由于治疗得法，治疗措施到位，仅用12个月时间治愈，随访7年一切正常，属治愈病例。
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发表于 2020-6-15 10:56:32