儿童过敏性紫癜循证诊治建议解读

伊人泪满面

	过敏性紫癜(HSP)是儿童期最常发生的血管炎，虽然临床症状较轻且具有自愈性，但是严重者可出现胃肠道受损症状(腹痛、肠出血、肠梗阻、肠穿孔及肠套叠)，肾脏损害及其他器官(脑、肺等血管炎)损害，甚至可危及生命。 目前国内外仍缺乏统一的HSP治疗方案以及随诊规范，对于紫癜性肾炎的预防和治疗措施也有很多争议。广州市妇女儿童医疗中心过敏免疫风湿病科孙广超 为此收集来自成人和儿科的原创性临床研究、国内外各种数据库的综合资料和诊疗指南、专家共识等文献资料，按照循证医学的原则，制定“儿童过敏性紫癜循证诊治建议”(以下简称“建议”)，并在2012年9月及lO月分别在中华医学会第十七次全国儿科学术大会及中华医学会全国小儿免疫学术会议上对建议初稿进行了讨论修订。 一、病因方面 1．感染：HSP病因尚不明确，有证据提示HSP发生与感染有关。血清学检查通常提示细菌或病毒感染，也包括一些少见的病毒。但研究多为非随机、历史对照或非对照研究，尚缺乏可靠证据证明上述感染是HSP发生的直接病因，但可以确定HSP的发生与感染触发自身免疫性炎症反应有关。 2．疫苗接种：疫苗接种如流感疫苗、乙肝疫苗、狂犬疫苗、流脑疫苗、白喉疫苗、麻疹疫苗等也可能诱发HSP。但相关研究多为病例报告，尚需可靠研究证据进一步论证。 3．药物反应：虽然有报道部分药物使用后出现紫癜样的皮疹，但是多数为成人病例报道，药物和紫癜的关系尚难确定，且部分患者并不满足HSP的诊断标准，药物与HSP发生的关系尚需进一步研究证实。 4．食物过敏：由于有关HSP食物过敏方面文献均为回顾性分析及病例研究，多为国内文献，认为食物引起的变态反应是HSP发生的重要因素。但资料中均未提供HSP组患儿详细的过敏史情况，也缺少对研究对象过敏性定义的证据，故目前尚无明确证据证明食物过敏是导致过敏性紫癜的原因。 二、诊断方面 诊断标准。为具备以下2条或2条以上条件：发病年龄≤20岁、可触性紫癜、急性腹痛，组织活检表现小动脉、小静脉血管壁粒细胞浸润。 近年来逐渐被2006年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)和欧洲儿科风湿病学会(PReS)制定了儿童血管炎新的分类所替代。 本指南参照EULAR标准，采用2012年长沙儿童过敏性紫癜诊治专家座谈会建议：对于典型皮疹急性发作的患儿；除相关疾病可以临床诊断，但对于皮疹不典型或未见急性期发作性皮疹者，仍需严格按标准诊断，必要时行皮肤等部位活检以明确诊断。 重点强调非血小板减少性可触性皮肤紫癜是HSP诊断的必需条件，但皮疹并不是所有患儿的主诉，有30％～43％的患儿以关节痛或腹痛起病，可长达14 d无皮疹，诊断疑难时可行皮肤活检帮助诊断。 2012 International Chapel Hill Consensus Conference (CHCC2012)新的血管炎分类标准中将HSP改名为IgA血管炎，鉴于该分类名称在临床上接受和应用尚需一个适应过程，所以本建议仍沿用HSP的名称。 三、辅助检查方面 HSP目前尚无特异性的诊断方法，相关辅助检查仅有助于了解病程和并发症，可根据病情选择检查。 超声检查对于HSP消化道损伤的早期诊断和鉴别诊断起重要作用，临床怀疑肠套叠首选腹部超声检查 CT表现较具特征性，cT检查多在腹部x线及B超检查有疑问时适用。 消化道内镜能直接观察患儿胃肠黏膜呈紫癜样改变、糜烂和溃疡，在临床诊断上要谨慎。 对于不典型可触性皮疹或疑诊患者可行皮肤活检以协助诊断。 四、治疗方面 HSP是一种全身性血管炎综合征，有很多不同的临床表现，不同临床表现又需要不同的治疗方法。主要是对症治疗，包括缓解关节痛、腹痛及胃肠道出血。 非甾体类抗炎药可用来缓解患儿关节痛。 另外，皮疹通常是自限性的，且无长期性损害，所以皮疹很少需要治疗，糖皮质激素对HSP皮疹、病程长短和复发的频率没有任何明显的影响，所以不推荐糖皮质激素用于皮疹的治疗。但有报道糖皮质激素用于皮肤疱疹和坏死性皮疹治疗有效，。 胃肠道症状是HSP最常见症状，糖皮质激素应用可缩短腹痛病程。一些HSP腹痛者对于常规止痛治疗无效，使用糖皮质激素可有明显的疗效。本建议对有腹痛症状者推荐采用口服泼尼松治疗。胃肠症状较重者不能口服患儿(包括持续腹痛、肠出血、肠系膜血管炎、胰腺炎等)、推荐静脉使用糖皮质激素。 血管神经性水肿、关节炎及急性器官血管炎患者，也推荐采用静脉一般剂量糖皮质激素治疗，严重器官血管炎给予冲击治疗剂量。但糖皮质激素在阻止肾炎发生中的作用研究结论不一致。大多研究认为糖皮质激素对于肾脏受累无预防作用。 五、其他免疫抑制剂的应用 激素依赖HSP患者可应用环孢素A治疗。少数报道吗替麦考酚酯、环磷酰胺治疗HSP腹痛、肠出血及颅内、肺泡血管炎的有效个案，尚需临床研究进一步证实。其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、咪唑立宾、他克莫司等文献报道常用于严重HSPN患者的治疗，对肾脏外症状的有效性尚不确定。 另外，对于激素耐药患者，个案报道使用白细胞去除法可改善皮疹及胃肠道症状，确切疗效有待证实。 国内使用雷公藤制剂治疗反复发作HSP，发现可减少紫癜发作、改善胃肠道症状及预防肾损害的作用，但由于雷公藤在儿童、育龄期有孕育要求者、孕妇和哺乳期妇女禁用；心、肝、肾功能不全者禁用；严重贫血、白细胞和血小板降低者禁用；胃、十二指肠溃疡活动期及严重心律失常者禁用。故本指南对雷公藤制剂在儿童HSP中的使用未做推荐。 六、抗过敏、抑酸治疗 大多数文献将抗过敏治疗作为HSP的基础治疗，但结论的可靠性低，小样本研究未证实抗过敏药物赛庚啶有预防肾损害的作用。 目前临床上采用的抑酸剂多为H，受体拈抗剂，同样，由于研究文献总体质量过低，抑酸治疗的作用尚不明确。 七、肝素、双嘧达莫、阿司匹林治疗 一项RCT研究证实肝素有预防。肾损害的作用，由于相关临床研究还较少，所以并不推荐常规使用。而小样本研究未证实抗血小板药物双嘧达莫、阿司匹林有预防肾损害的作用，但证据水平低。 八、血液灌流治疗 近年国内部分医院采用血液灌流来治疗HSP，认为血液灌流可改善HSP急性期临床症状，但是由于纳入的文献RCT研究较少且整体质量不高，血液灌流治疗儿童HSP疗效尚需更大规模、设计良好的临床RCT研究实验进一步证实。