 | |  |  | 余惠平 1 ,董理权 2
1.北京中医药大学东直门医院儿科,北京 100700；2.北京朝阳弘医堂中医医院,北京 100026
关键词：儿童特发性血小板减少性紫癜；中西医结合疗法；鸡尾酒疗法
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2012.11.047
中图分类号：R259.546.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2012)11-0095-02
特发性血小板减少性紫癜(ITP)是临床最常见的获得性出血性疾病,以血小板减少、骨髓巨核细胞数增加或正常伴成熟障碍为特征,国际血液学病组织近年来更倾向于称之为免疫性血小板减少症。大约有 80%～90%的患者在诊断后的 6 个月内痊愈,10%～20%的患者呈慢性病程,其中经正规糖皮质激素、脾切除和一般免疫抑制剂治疗无效则称为难治性 ITP
[1] 。
中医古籍中无此病名记载,但就其临床特点而言,应属于“肌衄”、“血证”范畴。现代中医则提出了“紫癜”病名
[2] 。儿童 ITP 可依据紫癜辨证施治,但单纯中医治疗的临床效果并不理想。
笔者通过近年来的临床摸索、观察和总结,采用“鸡尾酒疗法”治疗儿童 ITP,不仅临床出血症状得到改善,血小板也能升至正常水平,且较为稳定；特别对慢性难治性 ITP有良好的临床效果,而且,不良反应明显下降。现介绍如下,与各位同道共商。
1 关于“鸡尾酒疗法”
所谓“鸡尾酒疗法”,就是将多种药物同时或分阶段用于同一种疾病的治疗,从而起到全面、综合的治疗作用。
美籍华裔科学家何大一于1996年提出“鸡尾酒疗法”,即“高效抗逆转录病毒治疗(HAART)”,是通过3种或3种以上的抗病毒药物联合使用来治疗艾滋病。
所以,“鸡尾酒疗法”本质上有两层含义：第一,多种药物组合,综合治疗；第二,个性化、有针对性的治疗。近几年来“鸡尾酒疗法”运用越来越广泛,如淡氏等
[3] 以益气活血中药结合“鸡尾酒疗法”治疗难治性肾病综合征,西药采用小剂量激素配以免疫抑制剂、血小板解聚剂、抗凝剂等,中西医学相辅相成,疗效显著。杨氏等
[4] 指出具有多靶
点、多角度的“鸡尾酒疗法”应是今后治疗神经变性病有效、低毒的方向。
2 “鸡尾酒疗法”的运用
针对 ITP 复杂的病理机制和临床表现,结合西医和中医临床治疗中的优缺点,笔者临床采用的“鸡尾酒疗法”是在自拟方基础上结合中医辨证施治,配合选用一些现代医学的方法。
2.1 中医疗法
以自拟仙芍丹归草汤为基本方(仙鹤草、紫珠草、牡丹皮、当归、白芍),结合临床辨证加减。重点辨虚实。
实证多以血热妄行为主,证见起病急,瘀点、瘀斑量多成片,颜色鲜红或深紫,常见鼻衄、齿衄,或见便血、尿血,心烦口渴,便秘溲黄,舌红绛,苔黄,脉滑数。治宜清热解毒、凉血止血,方以仙芍丹归草汤合用犀角地黄汤加减治疗。若外感风热,兼见恶寒发热,咳嗽流涕,咽痛咽红,舌质红,苔薄黄,脉象浮数,治宜疏风散邪、清热凉血,方以仙芍丹归草汤合银翘散加减。虚证多以气不摄血为主,兼顾有无气阴两虚、气滞血瘀。若气不摄血,证见紫癜日久反复发作,瘀点、瘀斑颜色淡晦,常见鼻衄、齿衄,伴有面色苍黄、口唇色淡、神疲乏力、食欲不振、头晕心慌,舌质淡,苔薄白,脉沉细无力。
治宜健脾养心、益气摄血,方以仙芍丹归草汤合归脾汤加减。若素体肝肾阴虚者,则多兼有阴虚火旺,常气阴两虚并见,证见病程较久,紫癜偶见,常有鼻衄、齿衄,伴倦怠乏力、低热盗汗、手足心热、心烦少寐、咽干口燥、大便干燥,舌红少津,脉细数。治宜益气滋阴、凉血止血,方以仙芍丹归草汤合归脾汤、知柏地黄丸加减。临证可酌情加莪术、郁金、川芎、升麻等以行气活血。
2.2 西医疗法
选用小剂量激素、免疫调节剂、血小板解聚剂、多种维生素和微量元素,同时根据病情及时抗感染。
2.2.1 小剂量激素 甲泼尼龙 0.2～0.5 mg/(kg·d),晨起顿服或早晚服；或地塞米松 0.03～0.1 mg/(kg·d),晨起顿服。
用法：维持 3～6 个月,好转后逐渐减量,总疗程 0.5～2 年；初发或危重病例,早期可适量以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠或地塞米松短期冲击治疗。
2.2.2 免疫调节剂 可选用脾氨肽 2～4 mg,隔日 1 次服,总疗程 3～6 个月。
一穴贯三经。会阴穴位痛阈高,较小针刀治疗髋部活动受限常规进针治疗点疼痛轻,临床治疗效果理想,可达到一针多效目的,减少进针次数和降低患者心理恐惧。
笔者临床体会,小针刀操作时宜“逐层进入,遇硬便切,以松为度”。进针时宜分层次深入,触及条索状质硬的软组织予顿劲轻巧横疏纵剥,切剥程度较前松软即可。针刀治疗作用主要为软组织松解减压和损毁作用,是通过对软组织的穿刺、小范围切开和小范围钝性分离,解除病变软组织对神经、血管、骨关节的影响,达到治病目的。小针刀针刺会阴治疗髋部活动受限其机制可能为肌群起止点得以松解,调整局部动态平衡失调。
该治疗方案疗效确切,值得临床上进一步探讨及推广应用。
(收稿日期：2011-11-03,编辑：梅智胜)·96· Chinese Journal of Information on TCM Nov.2012 Vol.19 No.112.2.3 血小板解聚剂 潘生丁50 mg,2～3次/d,可适当选用。2.2.4 多种维生素和微量元素 复方芦丁片,每次 1～2 片,每日 3 次；维生素 AD 丸、钙剂、锌剂等可适当选用。2.2.5 抗感染 根据感染的不同选用头孢类、阿奇霉素等抗感染。
3 典型病例
患儿,女,4 岁,2008 年 4 月 20 日初诊。患儿皮肤瘀点瘀斑反复发作 6 个月,曾在外院经骨穿等检查明确诊断为 ITP,先后正规使用静脉丙种球蛋白冲击及大剂量注射用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗,每遇感冒血小板下降至10×109 /L左右,时鼻衄,现皮肤瘀点瘀斑仍时有出现。
既往有哮喘史,治疗后近 1 年未发。平素易感冒。
查体：一般情况可,皮肤瘀点瘀斑稀疏,颜色淡紫,形体偏瘦,面色萎黄,神疲乏力,咽稍充血,舌淡,苔腻,脉沉迟无力。
血常规：白细胞 4.1×109 /L,中性 0.64%,淋巴细胞0.36%,红细胞 4.03×1012 /L,血红蛋白 125 g/L,血小板 18×109 /L。辨证：患儿紫癜日久,心脾两虚,心不统血,脾不摄血,故致皮肤瘀点瘀斑反复出现,为气不摄血型紫癜。
中医治宜健脾养心、益气摄血。
方用仙芍丹归草汤合归脾汤加减：白术、太子参各 8 g,黄芪、茯苓、山药、龙眼肉各 10 g,当归、川芎、升麻、郁金各 6 g,仙鹤草、紫珠草、赤芍、白芍、连翘各 8 g,白茅根 20 g,甘草 6 g。水煎服,每日 1 剂,治疗 14 d。
西医治疗采用甲泼尼龙 8 mg/d,晨起顿服；脾氨肽隔日 2 mg,睡前服；复方芦丁片,每次 2 片,每日 3 次；维生素 AD 丸(3 000/300 U)、葡萄糖酸钙(0.5 g),隔日各 1 粒；阿奇霉素 0.15 g/d,饭后 1次服。每周连用 3 d,休息 4 d,连用 2 周。
2 周后复诊：患儿皮肤瘀点瘀斑消退,紫癜未再发,诸症好转,期间未患感冒。形体仍偏瘦,面色稍萎黄,舌淡红,苔薄白,脉沉细。
血常规：白细胞7.1×109 /L,中性0.54%,淋巴细胞0.46%,红细胞 4.13×1012 /L,血红蛋白 115 g/L,血小板 38×10 9 /L。中医方面,守方去龙眼肉、紫珠草、白茅根,加菟丝子 6 g,枸杞子、生地黄、熟地黄各 8 g,继用 2 周。西医方面,甲泼尼龙逐渐减量为 6 mg/d,晨起顿服,余守法服用。
2周后再诊：皮肤瘀点瘀斑消退,紫癜未再发,体力增加,期间未感冒,大便干,2～3日一行,形体仍偏瘦,面色明显改善,舌红,苔少,脉沉细。
血常规：白细胞6.8×109/L,中性0.46%,淋巴细胞0.54%,红细胞4.25×1012/L,血红蛋白123g/L,血小板48×109/L。中医方面,该患儿兼有阴虚火旺之象,故大便干、舌红、少苔,结合前期心脾气虚,现气阴两虚并见,故治宜益气滋阴、凉血止血,方以仙芍丹归草汤合归脾汤、知柏地黄丸加减,即以上方去郁金、连翘,加玄参、牡丹皮、知母、黄柏各 8 g,山茱萸、何首乌各 10 g,继服 4 周。西医方面,甲泼尼龙逐渐减量为 4 mg/d,晨起顿服；停用阿奇霉素；复方芦丁片,每次 1片,每日 3 次；加用葡萄糖酸锌片 70 mg,每次 1 片,1 次/d；余守法服用。
4 周后再诊：患儿无自觉不适,血常规提示正常,血小板达100×109 /L。嘱继服归脾丸合知柏地黄丸 3～6 个月,甲泼尼龙逐渐减量至停用,现 2 mg,隔日晨起顿服。其余均逐渐减量至停用。6 个月及 12 个月后电话随访,病情均稳定。
4 讨论
ITP作为一种自身免疫性疾病,其确切的机制尚未明确,且每个患者的发病机制也不尽相同,导致现代医学难以有普遍有效的临床治疗方法,而只能针对不同的病理机制采取相应的治疗措施,少数病例临床效果欠佳,不良反应较大,疗效稳定性不高。
而中医临床疗效慢是一个难以逾越的障碍,甚至少数病例对常规中西医治疗均无效。
因此,针对 ITP 发病的自身特点,结合中西医治疗中的优缺点,寻找一种更为有效的治疗方法十分必要。
由于ITP发病机制复杂,因此,临床必须采用综合性的治疗,并针对每个患者的发病机制不尽相同,采取个体化的治疗方案。
另外,中医从整体观来调节人体体质,降低某些西药的不良反应,可保持疗效的稳定性,所以,临床上,我们针对患者不同的情况,采用自拟方结合中医辨证治疗,加上西医针对不同病理机制的综合性治疗,我们称之为中西医结合“鸡尾酒疗法”。
中医学认为,热、瘀之邪贯穿 ITP 整个发病过程,早期多以热邪内蕴、迫血妄行为主；后期多有血脉瘀阻、气血不足、阴虚火旺等虚实夹杂之候。仙芍丹归草汤加减治疗正是针对热、瘀之邪贯穿整个发病过程这一特点。方中仙鹤草具有收敛止血功效；紫珠草凉血收敛止血、清热解毒；牡丹皮清热凉血、活血祛瘀；当归补血活血；白芍养血敛阴。
诸药合用,共奏清热凉血、活血止血之功。临床可根据病程及证候,辨证加减。
西医治疗首选小剂量激素,减少了单纯西医治疗大剂量激素带来的不良反应；其次,选用免疫调节剂以改变其复杂的免疫反应,增加机体免疫力,减少感染；
第三,选用相应的多种维生素和微量元素也至关重要,可以改善血管通透性,减少出血,也可弥补长期服用激素带来的相关营养素的丢失,同时也增加机体免疫力,减少感染；第四,适时选用头孢或阿奇霉素抗感染,因为有报道 ITP 发病与幽门螺杆菌和支原体、衣原体感染关系较大。
[5] ,所以,彻底抗感染治疗也是本病的关键。至于本病的发病系一些病毒感染引发,如 EB 病毒等,上述中药亦具有抗病毒作用,可以不另选西药抗病毒药物。
总之,笔者通过近年来的临床观察,运用中西医结合的“鸡尾酒疗法”治疗儿童难治性 ITP,疗效令人满意。
参考文献：
[1] 杨晓梅,刘雪梅.儿童难治性特发性血小板减少性紫癜的诊疗进展[J].
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[2] 汪受传.中医儿科学[M].2版.北京：中国中医药出版社,2007：237-240.
[3] 淡华,于小勇,史健.益气活血中药结合鸡尾酒疗法治疗难治性肾病综
合征[J].陕西中医,2005,26(8)：848-849.
[4] 杨文明,李庆利.鸡尾酒疗法——提高神经变性病治疗水平的新途径[J].
中国实用神经疾病杂志,2010,13(5)：92-94.
[5] 李春,潘家华,刘洪军,等.小儿特发性血小板减少性紫癜与多种病原体
感染关系的初步探讨[J].安徽医药,2010,14(9)：1039-1040.
(收稿日期：2011-11-17)
(修回日期：2011-12-15,编辑：梅智胜)
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发表于 2021-2-3 09:48:01
