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特发性血小板减少性紫癜（ITP）是由于机体免疫机制紊乱引起血小板破坏增多的临床综合征，主要临床表现为皮肤粘膜出血和内脏出血。根据临床表现、发病年龄、血小板减少的持续时间和治疗效果，可将其分为急性型和慢性型两大类。特发性血小板减少性紫癜属于中医学的“紫癜”“血证”等。
辨治要点
中医学认为原发性血小板减少性紫癜的发病与以下病因有关：①外感六淫、邪毒内蕴；②饮食失调，痰湿瘀阻；③内伤七情，脏腑失和；④劳倦内伤，脏腑亏虚；⑤禀赋薄弱，体质特异。
原发性血小板减少性紫癜的基本病机总属血热炽盛，迫血妄行，或脾气亏虚，血失统摄，或瘀血阻络，血络受伤，血溢脉外。病理因素可分为本虚和标实两端，以气虚、阴虚为本，热盛、瘀血为标。本病发作期多属热盛迫血、阴虚火旺、气虚失摄，未发时多属肝脾肾虚，瘀血内阻；难治性和病情反复者多虚实并见，或肝肾亏虚，气阴耗伤，或肝郁脾虚，血失统藏，或脾肾亏虚，精血不生。病初多为实证，久则正气渐虚，正虚和邪实兼见。
治疗思路
一、以下情况可以用中医治疗
1．慢性原发性血小板减少性紫癜血小板计数≥30×109/L。
二、以下情况可以用中医为主西医为辅治疗
1．慢性难治性原发性血小板减少性紫癜10×109/L≤血小板计数＜30×109/L，无伴内脏出血者。
三、以下情况可以用西医为主中医为辅治疗
1．急性、重型原发性血小板减少性紫癜。
2．初治慢性原发性血小板减少性紫癜血小板计数＜30×109/L。
四、规范特发性血小板减少性紫癜的基础治疗
依据血小板减少性紫癜的急、慢性分型和出血严重程度，应采取不同的治疗方案和措施。西医治疗首选糖皮质激素，糖皮质激素治疗无效或需较高剂量的糖皮质激素才能维持安全血小板计数的患者应考虑脾切除或选其他免疫抑制剂。如果患者急需提高血小板数量可应用静脉丙种球蛋白。总之治疗应分型、分度，尽量个体化，权衡利弊，避免过度治疗。
五、关于血小板减少性紫癜的中医治疗，需要注意以下几点：
1．分轻重缓急、辩标本虚实：根据起病缓急、病程、出血情况、血小板数目等综合判断病情轻重缓急。发病急、出血严重，血小板计数显著降低时应急则治标，以止血为要务，迅速提升血小板，待病情好转时再议治本之策。本病属本虚标实，病理因素主要为热、虚、瘀三种，临证应辩清标本虚实。起病急，病势重，伴发热多属血热实证；病势缓，时发时止，多属阴虚火旺；病程较长，反复出血，瘀斑色淡，面色无华，属气血亏虚，气不摄血。若紫斑色暗，或出血中有血块，舌淡黯有瘀斑，脉涩，多为瘀血阻络。
2．难治性血小板减少性紫癜从肝论治：经常规方法治疗无效的难治性血小板减少性紫癜，因疾病日久不愈，常波及情志而致肝郁气滞，气郁化火，日久伤阴，肝血亏耗，此时可从肝辨证论治，可收良效。
3．慢性难治性患者，部分患者抗幽门螺旋杆菌治疗可能有一定疗效，在辨证基础上，加味抗幽门螺旋杆菌的中药，可以增效；重型患者，常规药物治疗无效，有条件单位可以选择联合化疗或血浆置换等措施。
特色与优势
一、慢性原发性血小板减少性紫癜，血小板计数≥30×109/L的特色治疗
（一）慢性原发性血小板减少性紫癜的概念
慢性血小板减少性紫癜一般符合下列条件：1.多为成年人患者；2.病程超过半年无自愈倾向；3.无明显出血倾向；4.骨髓巨核细胞成熟障碍。
（二）治疗目标
保持血小板≥30×109/L，稳定病情。
（三）推荐方案
推荐方案类别：中医治疗。
（四）中医治疗方案
1．辨证治疗
此状态慢性血小板减少性紫癜患者以气虚失摄；阴虚火旺；脾肾亏虚三个型较常见。
气虚失摄：以起病缓慢，精神萎靡，面色无华，头晕心悸，四肢倦怠，过劳则加重，胃纳欠佳，腹胀便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱为主证。治宜健脾益气，养血摄血。常用药物有党参、白术、黄芪、茯苓、阿胶、大枣、熟地黄、当归、白芍等。
肝肾阴虚：以腰膝酸软，头晕耳鸣，面红颧赤，五心烦热，消瘦盗汗，遗精滑精，月经量少，尿频数色黄，舌质暗红，苔薄黄微腻而干，脉沉弦细数为主证。治宜滋养肝肾。常用药物有熟地黄、生地黄、黄精、枸杞子、山茱萸、龟甲、鳖甲、菟丝子、旱莲草、女贞子、黄柏、知母等。
在避免感染、劳累、剧烈活动、有创治疗等情况下，采用以上方法辨证论治，每天1剂，服用3个月为1个疗程。
2．中成药治疗
杞菊地黄丸：每次5～10g，每日3次，口服。功用：滋阴降火。适用于肝肾阴虚的患者。
归脾丸：每次1～2丸，每日2次，口服。功用：补气养血。适用于气虚血虚的患者。
乌鸡白凤丸：每次1～2丸，每日2次，口服。功用：补血养血。适用于气血两虚的患者。
根据辨证选用以上1～2种药物，服用3个月为1个疗程，连用2～3个疗程判断疗效。
（五）临床中应注意的问题
1.定期随访并关注临床出血症状，定期检测血小板计数，尽量避免感染、药物、有创行为等诱发因素。
2.患者需要进行分娩及相关手术前，可采取机采血小板输注、丙种球蛋白冲击等措施治疗；如若伴发出血，经过常规止血措施欠佳者，也可考虑上述办法以迅速提高血小板计数。
二、慢性难治性血小板减少性紫癜10×109/L≤血小板计数＜30×109/L，无伴内脏出血的特色治疗
（一）慢性难治性血小板减少性紫癜的概念
慢性难治性血小板减少性紫癜诊断标准：
1.血小板低于30×109/L；
2.肾上腺皮质激素及脾切除治疗均无效；
3.符合慢性血小板减少性紫癜诊断标准。
（二）治疗目标
尽量使血小板上升到安全水平（≥30×109/L），预防严重出血症状。
（三）推荐方案
中医治疗联合西医辅助治疗。推荐方案类别：中医为主西医为辅。
（四）西医治疗原则和目的
1．避免外伤、剧烈活动、有创治疗等
2．采取大剂量维生素C辅助治疗，必要时丙球冲击及输注机采血小板等措施。
（五）中医治疗方案
1．辨证论治
从肝辨证论治，以“和解”法为基础辨证施治，常见肝郁脾虚；肝郁阴虚；气虚血瘀三型。
肝郁脾虚：以胁肋不舒，或胸胁胀闷，忧郁寡欢，喜善太息，纳呆腹胀，倦怠无力，月经不调，舌淡暗苔白，脉弦细弱等为主证。治宜疏肝健脾，养血和营。常用药物有柴胡、白芍、郁金、枳壳、佛手、当归、茯苓、白术、薄荷、生姜等。
肝郁阴虚：以紫癜色红，眩晕耳鸣，急躁易怒，面红目赤、胁肋隐痛、月经量少、舌红苔少，脉弦细为主证。治宜养阴柔肝，凉血宁络。常用药物有当归、阿胶、沙参、石斛、白芍、熟地黄、山茱萸、枸杞子、旱莲草、女贞子。
气虚血瘀：肌肤紫斑色暗，散在出现，时隐时现，反复发作，过劳则加重，精神萎靡，面色无华，头晕心悸，四肢倦怠，胃纳欠佳，腹胀便溏，或有便血，舌质淡或暗，苔薄白，脉细弱为主证。治宜益气活血。常用药物有党参、白术、黄芪、茯苓、阿胶、大枣、丹参、三七、桃仁、红花等。
2．中成药
小柴胡冲剂：每次1包，每日3次，冲服。功用：疏肝解郁。适用于肝郁的患者。
六味地黄丸：每次3～6克，每日3次。功用：滋养肝肾。适用于肝郁阴虚的患者。
归脾丸：每次1～2丸，每日2次，口服。功用：补气养血。适用于肝郁脾虚的患者。
以上用药单用效果欠肯定，在中药辨证及西药治疗的同时，可以配合使用，3个月为1个疗程，治疗2～3个疗程，约2/3患者病趋于情稳定，血小板计数＞20～30×109/L，1/3患者血小板计数＜20～30×109/L，无明显出血者无需再服针对性西药治疗。部分患者可达缓解。
三、急性、重型原发性血小板减少性紫癜的特色治疗
（一）急性、重型原发性血小板减少性紫癜的概念
重型原发性血小板减少性紫癜的标准
1.有3个以上出血部位；
2.血小板计数＜10×109/L。
急性原发性血小板减少性紫癜的标准
1.常见于儿童；
2.起病急骤，大多在1周以内；
3.发病前1～3周有呼吸道或其他病毒感染史。
（二）治疗目标
1.尽量使血小板上升到安全水平（≥30×109/L）。
2.控制出血症状。
（三）推荐方案
中医治疗合西药免疫治疗及支持治疗。推荐方案类别：西医为主中医为辅。
（四）西医治疗原则和目的
1．避免外伤、剧烈活动、有创治疗等。
2．采用大剂量激素、丙种球蛋白、输注血小板等急症治疗，密切观察患者出血症状、体征、血小板计数。
（五）中医治疗方案
1．辨证治疗
急性、重型原发性血小板减少性紫癜以血热妄行；阴虚火旺；脾虚失摄三个证型为常见。其中血热妄行证多见于急性原发性血小板减少性紫癜，阴虚火旺及脾虚失摄证多见于重型原发性血小板减少性紫癜。
血热妄行：以发病急骤，壮热口渴，烦躁不宁，出血倾向较重，肌肤大片紫斑，色深，常伴有鼻衄、齿衄、便血、妇女月经过多等，咽干口燥，喜冷饮，大便干结，小便短赤，舌质红绛，苔黄燥，脉浮数或滑数为主证。治宜清热解毒，凉血化斑。常用药物有黄芩、黄连、板兰根、栀子、生地黄、水牛角、赤芍、牡丹皮、紫草、玄参。
阴虚火旺：以起病缓慢，病程长，皮下瘀斑时轻时重，呈散在分布，色红，或有鼻衄、齿衄，伴头晕耳鸣，身倦乏力，心烦不宁，手足心热，五心烦热，或有潮热盗汗，口渴不欲饮，舌质红，无苔或花剥，脉细数为主证。治宜滋阴降火，凉血宁络。常用药物有生地黄、黄柏、龟甲、知母、旱莲草、侧柏叶、茜草根、牡丹皮。
脾虚失摄：以起病缓慢，紫斑色暗淡，多散在出现，时隐时现，反复发作，过劳则加重，精神萎靡，面色无华，头晕心悸，四肢倦怠，胃纳欠佳，腹胀便溏，或有便血，舌质淡或暗，苔薄白，脉细弱为主证。治宜益气活血。常用药物有党参、白术、黄芪、茯苓、阿胶、大枣、丹参、三七、桃仁、红花等。
2．中成药治疗
清开灵注射液：20ml加入葡萄糖中，静脉滴注。功用：清热解毒，镇静安神。适用于血热妄行的患者。
血康胶囊：每片含生药2g，每次6片，每日3～4次（小儿酌减），用药45～60天。功用：清热凉血。适用于血热妄行的患者。
以上药物以西医治疗为基础，配合使用起辅助作用。
急性或重型原发性血小板减少性紫癜以西药为主，配合中药治疗，约2/3急性原发性血小板减少性紫癜患者在4～6周内症状可缓解，血小板计数上升至50×109/L以上，约1/3患者对治疗无效，迁延不愈。对于慢性重型原发性血小板减少性紫癜的患者，约60～70%的患者血小板计数波动在20～30×109/L，但无出血倾向。
四、初治慢性原发性血小板减少性紫癜血小板计数＜30×109/L者
（一）初治慢性原发性血小板减少性紫癜血小板计数＜30×109/L的概念
1.符合慢性血小板减少性紫癜诊断；
2.初次治疗；
3.血小板计数＜30×109/L。
（二）治疗目标
1.尽量使血小板上升到安全水平（≥30×109/L）。
2.控制出血症状。
（三）推荐方案
中医治疗合西药免疫治疗及支持治疗。推荐方案类别：西医为主中医为辅治疗。
（四）西医治疗原则和目的
1．避免外伤、剧烈活动、有创治疗等。
2．采用糖皮质激素、免疫抑制剂、输注血小板等基础治疗，密切观察患者出血症状、体征、血小板计数。
（五）中医治疗方案
1．辨证治疗
此状态慢性血小板减少性紫癜患者以气虚失摄；阴虚火旺；脾肾亏虚三个型较常见。
气虚失摄：以起病缓慢，精神萎靡，面色无华，头晕心悸，四肢倦怠，过劳则加重，胃纳欠佳，腹胀便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱为主证。治宜健脾益气，养血摄血。常用药物有党参、白术、黄芪、茯苓、阿胶、大枣、熟地黄、当归、白芍等。
肝肾阴虚：以腰膝酸软，头晕耳鸣，面红颧赤，五心烦热，消瘦盗汗，遗精滑精，月经量少，尿频数色黄，舌质暗红，苔薄黄微腻而干，脉沉弦细数为主证。治宜滋养肝肾。常用药物有熟地黄、生地黄、黄精、枸杞子、山茱萸、龟甲、鳖甲、菟丝子、旱莲草、女贞子、黄柏、知母等。
脾肾亏虚：以腰膝冷痛、面色苍白、畏寒肢冷、倦怠乏力、心悸气短、小便清长、大便稀溏、下肢浮肿、舌淡苔白，脉沉迟弱为主证，治以补益脾肾。常用药物有熟附子、肉桂、巴戟天、狗脊、仙灵脾、杜仲、紫河车、海狗肾、鹿角胶、党参、黄芪、白术、炙甘草。
在避免感染、劳累、剧烈活动、有创治疗等情况下，采用以上方法辨证论治，每天1剂，服用3个月为1个疗程。
2．中成药治疗
杞菊地黄丸：每次5～10g，每日3次，口服。功用：滋阴降火。适用于肝肾阴虚的患者。
归脾丸：每次1～2丸，每日2次，口服。功用：补气养血。适用于气虚血虚的患者。
乌鸡白凤丸：每次1～2丸，每日2次，口服。功用：补血养血。适用于气血两虚的患者。
根据辨证选用以上1～2种药物，服用3个月为1个疗程，连用2～3个疗程判断疗效。
初治慢性原发性血小板减少性紫癜以西药为基础治疗，配合中医辅助治疗，约65～89%的病人经治疗后可缓解，约11～35%的病人转为慢性难治性原发性血小板减少性紫癜。
（摘自广东省中医院血液科编写的血液病特色与优势指南，有所删减）。
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发表于 2021-2-3 10:57:35
