患者女，28岁，首次妊娠7个月，常规体检时发现血小板为34x109/L，多次复查血小板均在28x109/L~36x109/L，皮肤粘膜无出血点，偶有刷牙后牙龈少量出血，胎儿发育正常。既往体健，无血小板减少病史，无其他疾病。经仔细检查，排除其他疾病引起的血小板减少，诊断为特发性血小板减少性紫癜（ITP）。妇产科医师请血液科医师会诊，协助治疗，不同血液科医师有不同的意见，有倾向于用泼尼松治疗，也有倾向于不给予泼尼松治疗，观察病情的变化。 临床问题
1、 现患者妊娠7个月，合并ITP，无明显出血倾向，是否应该给予治疗？是否需要用泼尼松治疗？
2、 分娩前用什么治疗可以减少分娩时母亲和胎儿的出血并发症？
3、 分娩时应该采取什么分娩方式，以保证母婴平安？
文献检索
以检索词“ITP and pregnant and (treatment or therapy)”为检索策略，在PubMed上检索1980年－2004年的文献，共有38篇相关文献，其中实践指南2篇（实为同一实践指南，在不同的杂志发表），随机对照研究（RCT）1篇，普通综述14篇，回顾性病例分析12篇，前瞻性队列研究1篇，病例报告4篇，发病机制和诊断方法学文献4篇，无Meta分析文献。在Cochrane图书馆进行检索，未发现相关的系统综述。剔除发病机制和诊断方法学的文献，逐篇阅读其余的文献。
文献评阅
有关治疗方面的证据不多，而且证据来源大多数为回顾性病例分析。有1篇美国血液学会制定的实践指南[1]和1篇有关糖皮质激素疗效的RCT介绍了相关内容，该实践指南中亦指出证据来源不充分，许多建议来自病例分析和专家意见，该RCT研究病例组和对照组分别只有14例，把握度较差[2]。根据目前现有的资料，总结大家较公认的观点如下：（1）中晚期妊娠ITP的治疗选择：血小板<10x109/L，或血小板在10x109/L~30 x109/L，同时有出血倾向时，应该给予治疗，但血小板大于30x109/L，无出血倾向，不需治疗，只需密切观察病情变化。治疗可以首选静脉用大剂量丙种球蛋白（IVIG），糖皮质激素（泼尼松）也可以应用。一般认为在妊娠6个月后应用糖皮质激素是比较安全的，但有引起母亲血糖升高和新生儿体重过重等并发症。而IVIG在孕期任何时间应用安全性均较高，并可重复应用。如果糖皮质激素和IVIG均无效，血小板持续<10 x109/L，有出血倾向，可以考虑脾切除，一般在妊娠3~6个月之间进行手术安全性较高，但引起胎儿流产的可能性增加，而且脾切除后的ITP母亲分娩的新生儿容易发生血小板减少，所以尽量不选择脾切除[3]。（2）分娩前的处理：不主张在分娩前应用IVIG和糖皮质激素以期望提高胎儿血小板计数，因为应用这些药物并不能提高胎儿血小板计数，也不能降低新生儿出血发生率。母亲血小板计数和胎儿血小板计数并不一定成正比，即母亲血小板减少的程度不能预测胎儿血小板计数，但如果ITP母亲曾经生育过血小板减少的孩子，那么第二胎发生血小板减少的可能性就增大。ITP母亲生产的新生儿发生血小板减少的可能性约为20％，大多数为轻中度血小板减少，新生儿血小板<20x109/L的发生率为5％，有出血倾向的新生儿约为5％，有严重出血如颅内出血的新生儿很少（<1％）[4]。如果母亲血小板计数<10x109/L，有皮肤粘膜出血，需要进行剖腹产手术，可以预防性输注浓缩血小板；如果血小板>30x109/L，无出血倾向，不论经阴道分娩或采用剖腹产，均不必预防性输注血小板。（3）分娩方式的选择：如果母亲分娩前血小板>50x109/L，则可以经阴道分娩，不需要采用剖腹产；如果经皮脐带静脉血或胎儿头皮静脉血测得胎儿血小板计数<20x109/L，一般主张用剖腹产，但目前并不推荐采用上述创伤性的方法测定胎儿血小板计数，因为创伤性检查会带来一些并发症，如引起胎儿出血、窒息、死亡等，而且胎儿血小板计数高低与分娩时出血的发生率并无绝对的关联。如果母亲血小板计数<50x109/L，采用经阴道分娩或剖腹产有较大的争议，剖腹产能否降低胎儿颅内出血的发生率存在争议，何种分娩方式为佳目前尚无定论。新生儿娩出后前3天为出血最危险期，需进入监护病房，每天测定血小板计数，如血小板降低明显、有出血倾向可给以IVIG、输注浓缩血小板，或给予糖皮质激素治疗。
结果处理
根据上述证据，结合本例病人，制定治疗方案：（1）目前不需要用泼尼松治疗，密切观察有无出血倾向，每周随访血小板计数，如血小板<10x109/L可以给予泼尼松治疗。(2)分娩前根据血小板计数，决定是否预防性输注浓缩血小板。（3）分娩时根据血小板计数、产科情况和病人意愿选择分娩方式，经阴道分娩和剖腹产均可行。
随访此病人，未予特殊药物治疗，血小板计数维持在30x109/L左右，分娩前血小板计数为33x109/L，无出血倾向，根据病人及家属意愿，选择剖腹产，术后无明显大出血。新生儿血小板计数正常。
发表于 2021-2-12 16:02:08
