ITP病家园_血小板减少性紫癜_针对血小板低出血预防护理

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[病因分析] ITP免疫性血小板减少症科普

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发表于 2022-6-10 10:22:28 | 显示全部楼层 |阅读模式
免疫性血小板减少症(ITP)是一种以孤立性血小板减少为特征的自身免疫性疾病。患者可能在出现症状时没有症状,也可能出现轻微的皮肤粘膜出血或危及生命的出血。
一、流行病学
ITP是一种排除性诊断,发生血小板减少症(定义为血小板计数低于每微升10万血小板)且无明确潜在原因的患者目前被诊断为原发性ITP。继发性ITP是指由其他疾病或治疗引起的ITP。这些疾病包括自身免疫性疾病、淋巴增生性疾病、感染性疾病、输血或药物诱导,总共占ITP病例的20%。
成人ITP的患病率约为10/100000,发病率为1.6-3.9/100000/年。成人ITP通常为慢性疾病,因此患病率超过了发病率。一项美国的回顾性研究显示,儿童ITP患病率约8/100000,成人约12/100000。ITP发病率似乎随着20世纪70年代自动血小板计数的应用而有所增加;然而,这很可能是由于偶然发现血小板减少的情况增多,而不是真正的ITP发病率增加。
研究估计,1/5至1/3的ITP患者诊断时没有症状;因此,有症状ITP的发生率很可能要低得多。一项数据库回顾性研究分析了法国国家健康保险系统中需要长期治疗和/或住院的ITP患者,发现ITP的总发病率为2.9例/100000人年,60岁以上为发病高峰,75岁以上男性的发病率达到9例/100000人年。
其他研究也表明,随着年龄增长,ITP发病率增加。一般认为ITP好发于年轻女性。大多数研究显示60岁后男性和女性的ITP发生率相近。
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Figure 1 按年龄和性别分列的ITP发病率
如上图所示,数据显示了ITP在不同年龄组的女性和男性的发病率。ITP的发病率在儿童中最高,男孩的发病率可能高于女孩。在成人中,发病率随年龄增长而增加。在较年轻的年龄段,妇女的发病率高于男子,但在60岁以上的成年人中,男女的发病率是一样的。
二、发病机制
尽管免疫性血小板减少症(ITP)的病理生理机制尚不完全清楚,但其关键事件被认为是产生抗血小板自身抗体。这些自身抗体通过激活Fcγ受体,使巨噬细胞在脾脏和/或肝脏中破坏血小板;这一过程由脾脏酪氨酸激酶(Syk)控制。自身抗体也可能通过其他机制破坏血小板,抑制巨核细胞产生血小板。吞噬血小板的抗原被认为是由主要组织相容性复合体II类(MHCII)递送给T细胞受体(TCR),刺激自身反应性T细胞。ITP中T细胞的改变被认为是致病的,包括T辅助细胞(Th)向1型辅助T细胞(Th1)和17型辅助T细胞(Th17)表型倾斜,调节性T细胞活性降低,细胞毒性T细胞增加。一些研究表明,细胞毒性T细胞也可以直接破坏或抑制血小板的产生1。
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Figure 2 ITP的主要发病机制

除此之外,某些ITP患者似乎存在诱发事件。遗传和获得性因素可能发挥了作用。两种常被提及的获得性因素是感染(通常是病毒)和破坏免疫自身稳定的全身性疾病(如,自身免疫性疾病、淋巴系统恶性肿瘤)。

1. 感染
某些ITP患者发病前有病毒感染或细菌感染(后种情况较少见)。针对病毒抗原的抗体可能与正常的血小板抗原发生交叉反应。有人提出,HIV、HCV、CMV和VZV感染可通过这种机制导致继发性ITP。细菌产物(如,脂多糖)可能附着于血小板表面,并导致被吞噬的血小板增加。有时幽门螺杆菌感染可能促发ITP,具体机制不清楚,可能包括:分子模拟、免疫改变,以及细菌产物的作用,如细胞毒素相关基因A(cytotoxin associated gene A, CagA)蛋白。
寨卡病毒感染可导致继发性ITP。一项研究纳入了37878例寨卡病毒感染者,47例(0.1%)存在血小板减少且无其他病因,常为重度。12例血小板计数<50,000/μL的患者均存在出血表现,最常为瘀点和血尿;有1例颅内出血。其中几例患者采用针对ITP的治疗后血小板计数恢复很好。
2. 免疫改变
免疫自身稳定的改变可能导致外周耐受丧失,以及促进自身反应性抗体的产生。这常发生于其他自身免疫疾病,包括:APS、sle、Evans综合征、造血干细胞移植、CLL和其他低级别的淋巴细胞增生性疾病(尤其是采用嘌呤类似物治疗的患者)、CVID和ALPS。
也有人推测,涉及T细胞的其他免疫机制导致了ITP,包括T细胞介导的细胞毒作用以及调节性T细胞(regulatoryTcell,Treg)的数量和/或功能有缺陷[19-28]。一项研究支持后一种机制,该研究发现与对照者相比,ITP患者的Treg数量减少及抑制功能减弱,而应用利妥昔单抗治疗后(尤其是治疗有效的患者)Treg数量和调节功能恢复。
与淋巴系统恶性肿瘤(如CLL)相关ITP不同,伴发于非血液系统恶性肿瘤(尤其是乳腺癌)的ITP很可能是碰巧同时发生,而不存在因果关系。
三、检查诊断
ITP的定义是,在已排除其他原因导致血小板减少的患者中,血小板计数低于每立方毫米100000。临床病史,包括评估药物使用情况、体检和全血细胞计数,对于排除其他原因引起的血小板减少和评估ITP的次要原因非常重要。
Table 1 ITP的鉴别诊断及继发性病因
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ITP患者的外周血涂片检查显示血小板数量减少,没有其他异常(例如,分裂细胞和发育异常改变);虽然有些患者血小板较大,但这不是病因学特征。目前还没有ITP的诊断测试;只有50%到60%的ITP患者检测到抗血小板抗体,因此不建议在诊断工作中检测此类抗体。骨髓检查对ITP患者不具诊断性,只在有其他血液系统异常的患者和那些对治疗没有足够反应的患者中进行
四、治疗1. 活动性出血的治疗
目前的治疗目标是停止活动性出血,降低未来出血的风险。如果患者有活动性严重出血,则需要紧急治疗。适当的具体措施包括停用抗凝剂和抗血小板药物,以及使用血小板输注、糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白(IvIG)或所有这些措施;缺乏随机试验的数据,这些治疗方法的使用通常得到小型观察性研究的支持。
血小板输注可以帮助限制出血,但它们只有短暂的效果(几个小时),因此患者可能需要反复输血。它们不应单独使用,而应与静脉注射丙种球蛋白和糖皮质激素联合使用16。
在80%的患者中,IVIG可在1至4天内提高血小板计数,但效果仅持续1至2周。IVIG适用于活动性严重出血患者和血小板计数极低(每立方毫米<10000)的患者,这些患者严重出血的风险增加。与IVIG同时使用糖皮质激素与IVIG可导致比单独使用IVIG更持久的反应。
在危及生命的情况下,可能需要额外的治疗。抗纤溶治疗(氨甲环酸)可以帮助止血,特别是粘膜出血,月经过多可以用激素治疗。
2. 预防未来出血的治疗
对于无症状或仅有轻度皮肤粘膜出血的患者,治疗的决定应根据未来出血的风险和患者的喜好来决定。然而,预测ITP患者未来出血的风险是具有挑战性的。已经开发了几种评分系统,但由于其复杂性和缺乏大型研究的验证,它们在临床实践中的有效性受到限制。
3. 糖皮质激素
糖皮质激素治疗是ITP患者的标准初始治疗。两种常用方案是脉冲大剂量地塞米松和更长疗程的口服强的松或强的松龙。在比较这两种方案的随机试验的荟萃分析中,接受地塞米松治疗的患者在第14天血小板计数较高,但在6个月时的总体反应没有显著差异。使用强的松或强的松龙时,体重增加和库欣金出现等不良事件更为普遍。
4. 其他药物治疗
对于对糖皮质激素没有初始反应或停用糖皮质激素后血小板计数反复下降的ITP患者,药物疗法包括血小板生成素受体激动剂和免疫调节剂。
5. 脾切除术
一项系统性回顾研究显示,脾切除术仍然是治疗ITP最有效的治疗方法,有60%到70%的患者获得了长期的缓解。然而,由于出现了有效的医疗疗法,且脾切除术的潜在并发症,以及无法预测哪些患者会有反应,脾切除术的考虑通常仅限于那些对标准药物没有反应或因为副作用而无法接受标准药物治疗的患者,以及确诊一年以上的患者。
脾切除术的短期风险包括手术和术后并发症,包括静脉血栓栓塞和脓毒症。与开腹脾切除术相比,腹腔镜脾切除术的死亡率和发病率更低,恢复时间更短。尽管血栓预防可以降低静脉血栓栓塞的直接风险,但流行病学研究表明,与未接受脾切除术的ITP患者相比,接受脾切除术的ITP患者发生静脉血栓栓塞的风险持续增加一倍或四倍。

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