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[紫癜病理知识] 古现代中医对肾病蛋白尿的认识

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发表于 2020-4-18 10:34:15 | 显示全部楼层 |阅读模式
古现代中医对肾病蛋白尿的认识
1.祖国医学对蛋白尿的研究
蛋白尿在中医古籍中无对应病名,但有“尿浊”、“尿中有泡沫”的文献描述。当尿液中出现大量蛋白时,患者尿液中会出现大量的持久细小泡沬。蛋白尿在中医理论认识中属于“精”或“精微物质”的范围,是维持人体生命活动的基本物质。临床上,蛋白尿的出现常常伴有水肿、高血压、乏力等临床症状的出现,根据蛋白尿所伴随的相关临床表现,可将其归属“尿浊”“水肿”“虚劳”的范畴。
笔者以“尿浊”为切入点,查询古代文献。《素问至真要大论》曰:“诸转反戾,水液浑浊,皆属于热。”此水液混浊即包含尿液混浊。《素问玄机原病式》曰:“小便浑浊:天气热则水浑浊,寒则清洁,水体清而火体浊故也。又如清水为汤,则自然浊也。”《太平圣惠方三消论》中“三则饮水随饮便下小便味甘而白油,腰腿消瘦者,消肾也,斯皆五脏精液枯竭,经络血涩,荣卫不行,热气留滞,遂成斯疾也”,指出因虚至瘀,因瘀生热,导致消渴性肾病,尿液中出现白油。《诸病源候论?虚劳小便白浊候》曰:“胞冷肾损故小便白而浊也。”首先列出了白浊病名,认为尿浊的产生与脾肾两脏的关系密切。1《外台秘要》载:“病源此由劳伤于肾,肾气虚冷故也。肾主水而关窍在阴,阴为尿便之道。脬冷肾损,故小便白而如脂。或如麸片也。”《丹溪心法》:“浊主湿热,有痰、有虚。赤属血,白属气。”朱丹溪将尿独称之为“赤白浊”。故尿池的发生,多由饮食肥甘醇酒,脾失健运,酿湿生热,或病后湿热余邪未清,蕴结下焦,清浊不分而致。《医学正传》曰:“夫便油之证,因脾胃之湿热下流,渗入膀胧,故使便溲或白或赤而浑浊不清也。”《医学入门赤白浊》曰:“脾胃湿热,中焦不清,浊气渗入膀胱为浊,如夏月天热,则万木流津。”认为尿浊的病机包括肾虚败精流注、湿热渗入膀胱两种。《景岳全书淋浊论证》曰:“白浊证有浊在溺者,其色白如泔浆。凡肥甘酒醴辛热炙馎之物,用之过当,皆能致浊,此湿热之由内生者也。又有炎热湿蒸,主客时令之气,侵及脏腑,亦能致浊,此湿热之由外入者也。然自外而入者少,自内而生者多。”张景岳将尿浊称之为“溺白”,论述了小便浑浊皆因脾胃湿热,湿热之邪既可由外入侵,亦有由内而生。戴元礼在《证治要诀》中描述糖尿病继发尿浊说:“三消久而小便不臭,反作甜气,在常见肾病蛋白尿中医证候研究溺中滚涌,更有浮溺,面如猪脂,此精不禁,真元竭也”。《医门棒喝》中提到:“脾胃之生化,实为肾阳之鼓舞。脾失健运,致精微失常,后升清失司,致精微下注;肾虚而封藏失职,致精微不固、下溲于外。”指出蛋白尿的产生主要与脾肾两脏有关。
综上所述,脾气不足、肾虚、湿热下注等皆可导致尿浊的发生。脾主升清,主统摄,肾为封藏之本,脾肾虚损,统摄封藏之功失职,精微外泄而致尿浊。膀胱者,津液之府也,肾气合于膀胱,湿热下注膀胱,气化失司而致尿液混浊。
2.现代医家对肾病蛋白尿的认识及治疗
叶传蕙教授用“湿热不除,蛋白难消”,精辟地概括了湿热在蛋白尿中的重要作用。其在临床中,擅用清热祛湿治疗各种难治性肾病蛋白尿,常常根据湿热轻重的不同,决定清热与祛湿的孰轻孰重。在祛湿的药物运用上,有化湿、燥湿、利湿的不同。
吕仁和教授早期认为,蛋白尿表现在肾脏,但与心、肺、肝、脾四脏病变有关,其病因也不外风、寒、暑、湿、燥、火六淫所伤,当病久之后又可出现气郁、气滞、气虚、血瘀、血虚、血热、阴虚、阳虚、痰阻、食积等。早期即推荐用生黄芪120g,煎汤当茶饮治疗蛋白尿中气虚无癖、无滞、无邪实症状者。吕仁和教授w认为慢性肾炎病人中气虚血瘀多见,且贯穿始终,故擅用益气活血法降尿蛋白。常用基本方包括黄隹、当归、金樱子、芡实、丹参、猪苓、黄芩、牛蒡子等。综观基本用方,侧重益气活血,健脾补肾固涩。其擅用黄芪用量,并根据气虚程度调整用量90g乃至120g。临证用药时尤其注意避免使用对肾功能损害的药物。
李济仁教授认为慢性肾炎蛋白尿的产生主要与脾、肾两脏相关。脾虚则使水谷精微不能正常上输于肺,进而影响精微物质正常布运全身,并与湿浊相混杂从尿中而泄,发为蛋白尿;肾主藏精,肾气不足会降低其气化蒸腾作用,导致精气不固,从尿中外泄而为蛋白尿,因此脾肾不足是慢性肾炎蛋白尿产生的关键。他根据临床经验,自拟蛋白转阴方(黄隹,潞党参,炒白术,茯苳,川断,金樱子,诃子肉,乌梅炭,川萆蘚,石韦,白茅根,墨旱莲,车前草)以健脾补肾,收敛固精。
聂莉芳教授认为,蛋白尿的中医病位主要为脾肾两脏,且虚证居多,脾肾虚损是、其病机的重心。脾气虚或湿浊困脾,脾不运化水谷精微,则清阳不升,谷气下流,精微物质下泄于外。若为肾虚或湿热扰肾,肾气不固,则藏精失职,致使精微从尿中流失。而脾虚不能运化水湿或肾虚气化失常,可使水湿内停,郁久化热,湿热胶结;水湿内停,阻滞气机,气滞血瘀,久则气、血、水相因为病,亦常使蛋白尿迁延难愈。聂教授在诊治过程中总是在强调,蛋白尿的中医治疗优势与特色是立足于保护患者的正气,即重在调整脾肾两脏的失调。扶正固本是聂教授治疗蛋白尿的总原则,扶正即以清补平补为特点。具体治疗主要是在上述辨证用方的基础上酌加一些固肾涩精的药物以增强摄精之力。聂教授常用的涩精药物有芡实、金樱子、山茱萸、桑螵蛸、菟丝子及沙苑子等,选用一种或两种入药方中。
张琪教授认为肾病引发的蛋白尿,脾肾亏虚是根本病机,脾肾亏虚所夹水湿、湿热是主要病理产物。肾为先天之本,寓真阳而涵真阴,脾胃后天之本,气血生化之源,脾虚运化无能,分清泌浊功能下降,同时摄精不力,精微物质下泄即出现蛋白尿。脾肾先天后天互相促进,故肾虚封藏失职,肾不藏精,精气下泄,肾阳不足,火不生土致脾气亏损,故蛋白尿临证中均多半有脾肾亏虚表现。
时振声教授将蛋白尿的病机归于“精气下泄”范畴。认为脾不摄精、清气下陷和肾不藏精、精气下泄是导致慢性肾炎蛋白尿的直接病机。就邪实而言,时教授根据临床经验提出蛋白尿主要的实邪有湿热、风邪、瘀血等。蛋白尿的治疗又有祛风法、清利法和活血法。治疗上:一是按照祖国医学的传统理论进行辨证论治,这是主要的、根本的原则。二是筛选一些对蛋白尿有特殊治疗作用的药物,如黄芪、石韦、昆明山海棠、雷公藤、黑大豆、白果、地龙、乌梅、山楂、冬虫夏草等应当引起重视,在辨证论治的基础上加入这些药物似可提高疗效。
刘宝厚教授认为在临床上蛋白尿难消,应特别重视感受实邪损伤的主要病理因素。在众多实邪之中,当属湿热之邪最多见、最缠绵难愈,将贯穿慢性肾病始终是湿热之邪。湿热是慢性肾脏病过程中最常见的病理产物,是导致肾病蛋白尿逐渐加重、反复发作、长期不愈的主要病理因素。热为阳邪,性主开泄,湿为阴邪,其性重浊粘腻,不易驱除,湿热内蕴,稽留日久,伤津耗气,使脾肾失于滋养,脾失统摄,清浊不分,谷气下流,精微下注,肾受邪热熏灼而失于封藏,固摄无权,致精关开多合少,使精微物质从小便漏出形成蛋白尿,长期存在,迁延难愈。刘老师通过对大量临床资料研究,清利湿热之法可明显降低蛋白尿,发现临床上蛋白尿的上升多与湿热病理密切相关。湿热之邪壅滞,病势常缠绵不愈,病情迁延,致使尿蛋白不易消退,这也是肾病的一大特点,因此刘宝厚教授化用“湿热不除,蛋白难消”来概括其学术临证经验观点,对此刘宝厚教授提倡三焦分消论治湿热。
郭恩绵教授根据内经精微的生成和输布过程,认为蛋白尿形成以脾肾两虚为基础,属本虚之证,脾肾两虚,外邪侵袭,湿热、瘀血夹杂为患,即便部分患者以外感邪气表现为主,也属本虚标实之证。本虚,主要是指脾气亏虚及肾气不固。肾气足则精关固守,精微自能内守,肾气虚则精关不固,精微下泻于体外。故蛋白尿产生的关键在于肾气不固,封藏失职,摄纳无权,精微下注。然精气为水谷精微所化生,来源于后天脾胃,当脾气虚弱,运化无力,或脾阳虚衰,不能升清时,会致精气下注,从小便而泄,故本虚为蛋白尿的最主要病机。
范永升教授认为狼疮性肾炎蛋白尿的主要病机为“肾元不足,热毒瘀积”。少量蛋白尿以脾肾气虚为主;蛋白尿较多以肾阳不足,固摄无权为主。此外,毒伤肾络,肾失固摄是蛋白尿形成的重要原因,结合文献研究,考虑该毒邪主要为热邪与湿邪。
隋淑梅教授认为肾病综合征患者属于本虚标实之证。本虚是指肺、肝、脾、肾、、功能失调,引起脏腑阴阳、气血虚衰,其中以脾肾亏虚最为重要。标实证以气血瘀滞最、为重要,故应及时调节气血,活血化瘀以正源,使邪气正安。脾虚可致气血化源不足,湿浊潴留;肾主水,司开合而藏精气,肾气不固,肾失封藏精气外泄,蛋白精微泄漏于尿则见蛋白尿长期不消。
占永立教授:根据膜性肾病蛋白尿临床特点,经过多年的临床实践,指出“气虚、血瘀、水停”为本病的基本病机,总结出从“气、血、水”三个方面治疗膜性肾病。特发性膜性肾病主要是由正气内虚,外邪侵袭,导致脏腑机能失调,水液运化障碍所致。其病机本虚标实,本虚以脾肾虚损为主,标实则以水湿、湿热、瘀血阻滞为主。
张素梅主任医师认为,脾脏不仅为肾脏输送营养以强化肾脏的藏精作用,脾脏也有固摄精微物质的能力,如脾不健运,运化失司,则脾脏统摄水谷精微功能受到影响,清者不升,浊者不降,致使蛋白尿更加严重。因此,补益脾肾应当贯穿肾病治疗之始终。此外,肾病蛋白尿易于反复,常因外邪侵袭而加重,出现一些表现为邪实为主要症状的体征。外感中以风热之邪最为常见,兼有湿热、瘀血等。
孙岚云教授继承张大宁教授学术思想,认为慢性肾炎蛋白尿的病理基础为肾虚血瘀,肾虚为本,血瘀则是蛋白尿缠绵难愈的重要因素,因此治疗谨遵补肾活血的治疗原则,此外,在方剂中配伍活血化瘀作用较强的虫类药物,效果更加。
杨洪涛教授认为,肾性蛋白尿患者病情单一者为少数,多为本虚标实、虚实夹杂之证,本虚以脾肾亏虚为本,风、湿、热、毒、瘀为标。在治疗上,杨师针对该病的病因病机,擅用补脾益肾、疏风宣肺、疏利少阳、辛通畅络的治疗大法,效果显著。
赵刚教授认为,肾性蛋白尿主要病位在肾,常以虚中夹实、虚实夹杂为主。治疗中注重遵循辨证与辨病相结合的原则,尤为强调以脾肾为本。并指出慢性肾炎蛋白尿产生的病机主要是由于肺、脾、肾三脏功能失调,致使人体精微物质不得约束,下泄尿道排出而成,并且与脾肾的关系更为密切,同时湿热、瘀血等因素又可诱发或加重蛋白尿的发生。他结合多年的临床经验,通过辨证论治,以补益脾肾为主,以清热桂湿、活血化瘀为辅,从而达到标本兼治的作用。
温玉玮主任认为慢性肾炎病程缠绵,脾肾虚损贯穿始终,故可认为脾不摄精、精微外泄和肾不藏精、精气下泄是导致慢性肾炎蛋白尿最基本的病机。病变之初是由于脾肾两脏虚损,脾失健运,不能升清,肾气不固,失于封藏所致;随着六淫外邪的不断侵袭人体,加重肺、脾、肾三脏的功能受损,以致清浊不分使蛋白精微流失;随着疾病的进展,湿、热、瘀血作为脏腑功能严重失调而产生的病理产物,必将阻遏气血,加重肾脏衰竭,导致大量蛋白尿的产生。
刘平夫教授认为,肾藏精,肾气具有摄纳功能,肾性蛋白尿的病变根本在于肾虚。肾的封藏之功也需要脾土后天之本的帮助才能更好的发挥作用,所以补益脾肾是治疗蛋白尿的根本。肾性蛋白尿往往顽固不愈,虽病证以虚为主,根本在于脾肾,但水液代谢紊乱日久,气血运行便会阻滞不畅而出现血瘀等邪气,血瘀的形成进一步影响气血精液的运行疏布,形成恶性循环,使病情进一步趋向复杂。所以刘平夫教授认为,蛋白尿迁延日久而不消者必须佐以行气活血之品。
孙伟教授提出肾虚湿瘀为慢性肾小球肾炎蛋白尿的基本病机,创“益肾清利活血”法治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿。他认为本病脾肾亏虚为本,湿热瘀血为标,属本虚标实之证。湿热与癖血相互胶结,既是病理产物,又是致病因素。
综上所述,结合现代各医家对于肾脏疾病蛋白尿的认识,病变脏腑多以脾、肾两脏为主,病性多以正虚邪实,虚实夹杂为主,正虚多以脾气亏虚,肾气不固为主,邪实多以湿热、瘀血为主,兼夹外感风邪等。不同医家根据正虚与邪实的轻重,或以扶正为主,或以祛邪为主,分别采用健脾补肾、活血化癖、清热利湿等治疗方法,辨证加减,配伍少量固涩药物治疗肾病蛋白尿,效果显著。
4.中成药治疗
黄葵胶囊其主要成分为黄蜀葵花,是锦葵科植物黄蜀葵的花朵,主产于我国的中南、西南、华东、华北等地区,长于清热利湿,解毒消肿。现代研究证实黄葵胶囊可以抑制免疫反应、减轻炎症反应、改善肾纤维化、保护肾小管上皮细胞,改善肾脏病患者临床症状,降低蛋白尿和血尿,因此广泛应用于糖尿病肾病,肾病综合征,慢性肾炎等肾脏疾病的治疗中。
金水宝和百令胶囊的主要成分均为冬虫夏草。冬虫夏草是一种由冬虫夏草真菌的菌丝体通过各种方式感染蝙蝠蛾的幼虫进行寄生生活,经过发育后最终形成的一种特殊的虫菌共生的生物体。现代研究证实:(1)金水宝胶囊具有提高细胞免疫功能、抗缺氧、扩张血管、增加血液循环、降低血压、调节全身机能、増加肾上腺皮质功能等作用,可用于治疗慢性肾功能不全。多组临床实验研究证实,金水宝胶囊可以明显延缓糖尿病肾病病程进展,降低蛋白尿。(2)百令胶囊主要成分是D-甘露醇、虫草酸、载体生物碱、19种氨基酸、多种维生素及微量元素,具有补肺肾、益精气及止咳化痰作用。百令胶囊能促进体内蛋白质合成代谢及氨基酸利用,改善各型肾小球肾炎的临床症状,对肾气虚、肾阳虚患者能明显降低24h尿蛋白定量,提高内生肌酐清除率,保护肾功能。
雷公藤多苷片是从卫矛科植物雷公藤根部提取精制而成的一种极性较的脂溶性成分混合物,是目前临床上使用较多的非留体类免疫抑制剂。动物实验研究表明雷公藤多苷能有效抑制肾小球系膜细胞增生,同时提高红细胞的免疫功能,有效清除血液中的免疫复合物,从而减少在肾小球的沉积,减轻肾病症状,降低蛋白尿,目前临床上广泛应用于治疗肾病综合征,慢性肾小球肾炎,糖尿病肾病等,疗效显著。
此外,部分中成药如黄芪片、肾炎康复片、海昆肾喜胶囊等,中成药制剂如肾康注射液、刺五加注射液也可以起到保护肾功能,降低蛋白尿的作用,疗效得到广泛认可,此处不再进行赘述。
5.小结
肾病蛋白尿应归属于中医“尿浊”的范畴,中医对治疗肾病蛋白尿有着丰富的经验。中医认为该病致病因素可有虚实,但多虚实夹杂,临床中虚证以脾、肾虚为多,实证多为热邪、湿邪、癖血等,同时也可夹杂外感风邪、痰浊等。在治疗过程中,各医家通过将辨病与辨证相结合,灵活地选用治则及药物,充分发挥了中医药降低蛋白尿及延缓慢。


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