6年再障病史，中医药治疗1年三系稳定

湖南医声

	一、患者资料 　　患者姓名：常某某     年龄：33岁                籍贯：陕西省渭南         电话：1570XXX0009 　　病龄：6年             在我院初诊时间：2017年6月15日                      病症：再生障碍性贫血 　　二、患者病史及主诉 　　患者2011年因头晕、乏力就诊于西安交大一附院，做血常规提示三系减少，做骨髓及活检等相关检查后确诊为再障，给予环孢素、安特尔等治疗1年后，血红蛋白恢复正常，余两系上升不明显，于2013年10月份患者停服环孢素和安特尔，2014年7月患者在怀孕期间复查血象，血小板较前明显下降（具体数值不详）。之后开始服用安特尔、血康胶囊，但疗效欠佳。患者通过朋友介绍，来我院进一步住院治疗。 　　三、患者各项检查情况 　　为寻求进一步治疗，患者于2017年6月15日来我院住院治疗，患者各项检查情况如下： 　　1、血常规结果： WBC4.20×10^9/L，Hb 98 g/ L，PLT 49 ×10^9/L. 　　2、骨髓细胞形态学：骨髓增生减低，G:E=3.50：粒系：占有核细胞69.0%，早幼粒以下均见，以分叶核细胞为主，此系部分细胞可见退行性改变，空泡变性，嗜碱细胞可见，成熟指数=1:5.8，示核右移。红系：占有核细胞2.0%，此系增生明显减低。巨核细胞未见，血小板散在少见。骨髓小粒未见；淋巴细胞占有核细胞29.0% ，未见寄生虫及特殊细胞。意见：慢性再生障碍性贫血治疗后未好转。 　　3、骨髓活检：骨髓造血组织增生不均一。局部造血组织显示如下：骨髓组织增生活跃，脂肪组织大致正常。粒细胞系增生，原始幼稚粒细胞散在可见，以中晚幼粒及成熟粒细胞增生为主，各阶段粒细胞形态，分布大致正常。红细胞系增生，幼红细胞簇多见，见骨小梁间区。巨核细胞增生，比值大致正常。浆细胞散在可见，未见纤维组织增生。 　　四、综合分析病情为患者制定诊疗方案 　　我院结合患者检查数据及病情，明确诊断为再生障碍性贫血。患者发病后在其他医院经环孢素、安特尔等治疗1年余，血红蛋白恢复，但白细胞、血小板无明显上升。停服免疫抑制剂环孢素及雄激素安特尔不到一年时间，病情反复。针对此情况，制定中医药为主的中西医综合治疗方案：根据患者病情变化，灵活调整方案。 　　五、患者治疗过程及结果 　　2017年6月15日：初诊血象WBC 4.20×10^9/L，Hb 98 g/ L，PLT 49 ×10^9/L； 　　201年9月21日：血象WBC  5.57×10^9/L，Hb 113 g/ L，PLT 60 ×10^9/L。经过经治疗3个月的治疗，患者血红蛋白数值恢复正常； 　　2018年9月6日：血象WBC  6.37×10^9/L，Hb 129 g/ L，PLT 93 ×10^9/L。经过1年3个月的治疗，患者血红蛋白、白细胞数值上升至正常，血小板数值接近正常。 　　2019年1月8日：血象WBC 6.16×10^9/L，Hb 144 g/ L，PLT 106 ×10^9/L，经过1年半的治疗患者三系血细胞均达到正常，目前继续巩固治疗。