血常规是我们临床最常用的检查，几乎每个门诊儿童多会化验血常规辅助我们临床工作，前几天遇见一个患儿血常规提示血小板异常，但最终结果与我们常规诊断并不一致。
1. 病例回顾
患儿男，6 岁，主因「发热伴咳嗽 3 天」来院。
患儿 T 38.6℃，精神可，反应灵敏。皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧眼睑无水肿，咽部充血，双肺闻及细小水泡音，心腹未查及异常。神经系统无异常，门诊诊断为支气管肺炎。 完善辅助检查：血常规 WBC 6.8 × 109/L，HGB 124 g/L，LYM 34.4%，NEU% 54.8%，MON% 7.6%，PLT 33 × 109/L，余化验结果无异常。
2. 患儿的病因可能是什么？
但患儿血小板已低于 50 × 109/L，一般患儿都会表现出一定的出血倾向，如皮肤黏膜的出血或牙龈出血等，但对该患儿进行仔细的查体，未发现任何出血倾向，同时患儿采血时采血部位止血顺利，出血时间无延长。
追问患儿家属，患儿无血小板异常病史，此次病程中无鼻衄，无牙龈出血等特殊表现，因此对于患儿血小板减少的诊断存在一定疑问。
那么，是否存在化验失误或其他异常情况？这点需要仔细分析，所以化验室结合，复查标本准确性，复查血常规，同时将该标本送检化验室做外周血涂片检查血细胞分类，进一步明确外周血细胞形态，除外恶性血液病。
得到的复查结果，PLT 30 × 109/L，余大致同前，血小板仍低于正常。但患儿外周血涂片提示不一致结果，外周血涂片提示镜下可见大量血小板，但聚集成堆。
3. 原因竟然是……
看到这个结果，我们考虑到了以下可能：患儿出现了假性血小板减少，原因可能为感染等因素诱发血小板聚集，但最可能的是采血管中的 EDTA 试剂导致的血小板聚集，因此常规检查无法反映血小板的准确数值。
于是换用蓝帽采血管（无 EDTA 试剂），再次复查该患儿的血常规。结果提示 PLT 185 × 109/L，处于正常范围。
至此真相大白，该患儿出现了 EDTA 依赖性假性血小板减少症。
5 天后再次复查该患儿的血常规，同时用常规紫帽采血管和蓝帽采血管进行对比，结果提示紫帽采血管 PLT 40 × 109/L，蓝帽采血管 174 × 109/L，进一步验证了我们的诊断。
因此简略介绍 EDTA 依赖性血小板减少以及常见血小板减少性疾病，以便提高临床检验和临床医师的重视，以免造成过度医疗，给医患双方造成矛盾。
4.EDTA 依赖性假性血小板减少症是什么？
EDTA-K2，即乙二胺四乙酸二钾，是我们常规检查血常规是采用的紫帽采血管中所添加的全血抗凝剂。据国际血液学标准化委员会（ICSH）1993 年的建议，血细胞计数需用 EDTA 抗凝，其它抗凝剂均不适合用于血细胞计数，EDTA 抗凝的原理是血液中的钙离子与 EDTA 结合形成配位化合物，从而阻止血液凝固。
EDTA 依赖性假性血小板减少症在国外临床发生率为 0.07%～1.0%，而国内报道为 0.77%，与年龄、性别无明显相关性。其机制可能与某些存在于血小板表面的隐匿性抗原有关。EDTA 可活化血小板，诱发其表面某些隐匿性抗原表位构象发生改变，与血浆中的自身抗体发生抗原抗体反应，激活 5-羟色胺、腺苷二磷酸、花生四烯酸、磷脂酶 A、磷脂酶 C、内源性钙离子和凝血酶原等活性物质，这些活性物质可活化血小板纤维蛋白受体，促使血小板与纤维蛋白原聚集，引发血小板互相聚集。
5.EDTA 依赖血小板减少症的诊断标准是？
目前诊断 EDTA 依赖血小板减少症应包括以下 5 项 ：
（1）PLT 减少，通常＜100 × 109 /L，有时会轻度降低；
（2）EDTA 诱导血小板聚集在室温时容易发生，加入其他抗凝剂或给予 37℃ 保温可以减少发生；
（3）血小板下降有时间依赖性；
（4）血涂片看到血小板聚集；
（5）没有血小板减少的临床表现。
由于这种血小板减少是在体外暴露于 EDTA-K2 抗凝剂之后发生的抗原抗体反应，不是体内真正的血小板减少，因而复查血常规时更换抗凝剂，比如枸橼酸纳，可以纠正假性血小板减少。
6. 需要与哪些疾病鉴别？
当然，EDTA 依赖性血小板减少虽然并不少见，但对于大部分血小板减少患儿来说，我们更应该注意一些疾病可能。通常我们需要鉴别的血小板减少性疾病有以下几个：
（1）免疫性血小板减少性紫癜：为儿童最常见的血小板减少性疾病，血常规可提示血小板明显减少，伴有典型出血倾向，如皮肤黏膜的出血点或鼻衄、牙龈出血等； （2）血液系统疾病：如再生障碍性贫血，急性白血病等，有时早期可仅仅表现为血小板减少，需要通过血细胞分类等进一步鉴别； （3）自身免疫性疾病：最常见为系统性红斑狼疮，其次为干燥综合征，系统性硬化等； （4）脓毒血症：严重感染等因素均可导致血小板减少；
（5）药物因素：某些抗菌药物和化疗药物均可引起血小板减少。
因此，对于血小板减少，需要我们综合考虑各项因素，特别是对于血小板减少但临床出血倾向不明显的患儿，有时需要注意仪器检测中的白细胞散点图和血小板直方图 ，如有异常，应及时与化验室沟通核实，并检查外周血涂片以便进一步明确病因。
参考文献
[1] 毛维玉，霍梅，叶素丹，等. EDTA 依赖的假性血小板减少的实验分析与对策，中国实验血液学杂志，2014，22( 5) ：1345-1347.
[2] 刘伟丽 朱宁 丁健. 自身免疫性疾病合并 EDTA 依赖性假性血小板减少症 2 例及文献复习，浙江医学，2017，39（21）:1913-1915.
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发表于 2020-9-9 19:31:21
