ITP病家园_血小板减少性紫癜_针对血小板低出血预防护理

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[病友治疗交流] 红斑狼疮反复发热反复发热全身多发脓肿

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发表于 2020-9-13 10:03:43 | 显示全部楼层 |阅读模式
读书笔记:
昨天,刚接一眼科抗感染咨询:男,76岁,化脓性泪腺炎,红斑狼疮病史,长期应用激素,现血常规:白细胞:14000,中性粒细胞:78%。前期限用过头孢呋辛,一天二次,见部份疗效,后诉腰酸等不适,停用,头孢曲松(罗氏芬)皮试,感受胸闷,不敢用。既往有青霉素过敏史。脓液送检已经一天,未回报。请教:如何中选取用抗生素?
分析:
1, 泪腺炎,常规考虑G+菌感染,但未回报,不能肯定。
2, 青霉素过敏,曲松皮试胸闷,头孢硫脒,一代头孢等先不考虑,苯唑,氯唑同样不考虑。
3, 直接选抗G+菌药如替考拉宁,万古,利奈烷胺等,过于草率,缺乏依据。
4, 长期用激素,免疫力极其低下,须高度重视感染问题,抗感染力度要强。
5, 建议,先莫西沙星,广覆盖,待细菌培养报告出来再分析。
今天,浏览报纸,见下文,正对上昨天咨询病例同一类型,红斑狼疮,反复发热,多发脓肿,观察其治疗历程,必定很有帮助。细看全文,果不其然。忙发网友讨论。共享之。
全文见政见网址:
http://epaper.cmt.com.cn/epaper/uniflows/html/2014/09/04/A-08/default.htm
2014-09-09
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系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮、、反复发热反复发热、、全身多发脓肿
南京军区南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心全军肾脏病研究所,
郭锦洲,李世军,许书添,高二志,刘志红
中国医学论坛报,2014-09-04 第A-08 版:呼吸与内分泌专版
病历摘要
   患者女性,43岁,因“确诊系统性红斑狼疮3个月,发热半个月,胸闷2天”入院。
   患者2013年7月出现脱发,8月中旬出现颜面部浮肿,尿液泡沫增多。9月5日至我科就诊,查血清白蛋白(Alb)25g/L,球蛋白(Glo)48g/L,肌酐(Scr)98μmol/L,血红蛋白10.9g/dl,白细胞、血小板正常,抗核抗体(ANA)1:128,抗双链DNA(dsDNA)抗体1:16,补体C30.2g/L,C40.0393g/L,CD4+317个/μl,CD8+314个/μl,尿蛋白定量3.55g/24h,尿沉渣红细胞计数2500万/ml(多形型)。9月16日行肾穿刺活检,病理示狼疮性肾炎Ⅳ型,活动指数(AI)10分,慢性指数(CI)0分,予甲泼尼龙0.5g/d×3d冲击,后续泼尼松30mg/d口服。10月14日门诊复查尿蛋白定量3.54g/24h,尿沉渣红细胞1500万/ml(多形型),ANA1:128,抗dsDNA抗体阴性,补体C30.216g/L,C40.0814g/L,CD4+470个/μl,CD8+569个/μl,再次予甲泼尼龙1.0g冲击,并加用他克莫司1.5mg、1次/12h口服,11月2日加用吗替麦考酚酯(MMF)0.25g、1次/12h治疗。
同年10月底,患者出现右侧锁骨下结节,黄豆大小,无触痛,较固定,未特殊处理,结节逐渐增大、液化,同时出现左膝关节、右侧腰部、背部、双侧前臂等部位散在结节。11月下旬,左膝部结节处皮肤出现红肿热痛,不能行走,关节活动正常,伴右侧腰部疼痛,夜间疼痛明显。12月9日出现低热,体温37.7℃,无咳嗽、咳痰,予停服MMF,泼尼松减量至15mg/d,同时在当地医院静脉滴注头孢类药物治疗。患者仍反复低热,左膝部脓肿逐渐液化,12月23日行脓肿穿刺,抽出脓液约50ml,细菌培养提示“假白喉棒状杆菌”,“对头孢唑林、左氧氟沙星、万古霉素敏感”(12月27日报告),余检查结果不详。患者12月25日夜间出现胸闷、气喘,无咳嗽、咳痰,12月26日急诊查血白细胞43.6×109/L,中性粒细胞比例92.1%,血红蛋白84g/L,血小板437×109/L,C反应蛋白72.9mg/L,Alb18g/L,Glo29.9g/L,Scr63μmol/L;血气分析[吸入氧浓度(FiO2)0.29]:PH7.46,氧分压(PO2)53mmHg,二氧化碳分压(PCO2)24mmHg,碳酸氢根(HCO3-)17.1mmol/L;腹部超声:右侧腹腔囊实性占位,腹水;胸部CT示两肺散在条索状及片状密度增高影(图1A、B),给予头孢他啶、莫西沙星注射剂抗感染治疗。12月27日收住入院。
   患者27岁时在外院被诊断为“甲状腺功能亢进”,服用甲巯咪唑等治疗2年。家中饲养宠物狗,否认有养鸽或鸽粪接触史。
体格检查
   体温36.3℃,心率90次/分,呼吸25次/分,血压109/78mmHg,身高156cm,体重48kg。
   营养一般,贫血貌,精神萎靡。舌面、咽后壁可见白斑覆盖。两肺听诊呼吸音粗,可及少量湿音。心律齐,未及明显瓣膜杂音。
   双下肢中度凹陷性浮肿。右侧锁骨下可见鸡蛋大小包块,皮肤表面无红肿充血,可触及波动感,无压痛(图2A)。双侧前臂各见一黄豆大小硬结。左膝关节外侧纱布覆盖,破溃口可见脓性分泌物(图2B)。后背部可见一直径2cm浅表包块,皮肤表面呈紫红色,可触及波动感。
   全身浅表淋巴结未触及肿大。肾脏超声左:120mm×48mm×60mm,右:125mm×50mm×62mm,结构尚可。(下转A9版)
实验室检查
动脉血气(FiO20.45,体温3636..3℃)PH7.467,PO256.5mmHg,PCO223.4mmHg,剩余碱(BE)-5.8mmol/L,HCO3-16.7mmol/L。
尿液 尿蛋白定量2.1g/24h,尿沉渣红细胞21万/ml(多形型),尿N-乙酰-β-D-氨基酸葡萄糖苷酶(NAG)130.5U/g?Cr,视黄醇结合蛋白(RBP)9.6mg/L,溶菌酶<0.5mg/L,C332mg/L,α2-巨球蛋白(α2-m)20mg/L。
血常规血红蛋白77g/L,白细胞26.4×109/L,中性粒细胞91.4%,淋巴细胞6.7%,C反应蛋白144.9mg/L,血小板367×109/L。
血生化Alb16g/L,Glo28g/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)15U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)15U/L,尿素8.2mmol/L,Scr60μmol/L,尿酸295μmol/L,钾3.9mmol/L,钠135mmol/L,氯114mmol/L,总二氧化碳18mmol/L,钙1.83mmol/L,磷1.3mmol/L,脑利钠肽前体627.3pmol/L,白介素(IL)-627.91ng/L,降钙素原1.28μg/L。
免疫学ANA1:128,抗dsDNA抗体阴性,补体C30.4g/L,C40.1g/L。
   细胞免疫:CD4+286个/μl,CD8+550个/μl,CD4+/CD8+0.52,调节T细胞14个/μl,人类白细胞抗原(HLA)-DR34.4%。
   体液免疫:IgG14.5g/L,IgA1.19g/L,IgM3.04g/L,IgE25.8IU/ml,抗链球菌溶血素O(ASO)<25IU/ml,类风湿因子(RF)<20,CD19+365个/μl,CD20+369个/μl。血沉70mm/h。
病原学咽拭子培养:白色假丝酵母菌。痰培养阴性。真菌1,3-β-D葡聚糖检测(G试验)、半乳糖甘露醇聚糖抗原检测(GM试验)、隐球菌抗原定量检测阴性。抗结核抗体阴性。传染病四项阴性。
影像学检查
胸部CT①两肺炎症,双侧胸腔积液;②心包积液;③纵隔及双侧腋下多发稍大淋巴结。
全腹部CT平扫①肝周包裹性低密度影,与右后腹壁分界欠清(图3A);②左侧肾上腺占位(图4A);③腹盆腔少量积液;两侧腹盆腔皮下积液;④双侧骶髂关节炎性改变;⑤双侧胸腔积液;心包积液。
肾上腺CT(平扫+增强)①左侧肾上腺区病变,考虑脓肿(图4B,见A9版);②腹腔炎症,腹腔积液。
颅脑CT平扫未见明显异常。
心脏超声左室略大,肺动脉略增宽,轻度二尖瓣反流,少量心包积液。
右肩部浅表B超右侧锁骨下低回声团块。
(上接A8版)
诊疗经过
   患者住院后,给予其面罩吸氧,比阿培南、莫西沙星、氟康唑抗感染,甲泼尼龙40mg/d抗炎,左膝部伤口换药,口腔护理,营养支持等治疗。
   B超及CT均提示肝右后叶旁低密度影,2013年12月30日在B超引导下行穿刺置管引流,引流出脓性液体共100ml,3d后复查脓肿基本消失(图3B),拔除引流管。患者左膝关节、后背部、右侧锁骨下、肝周脓肿等多处标本培养4~7天后均生长豚鼠奴卡菌,因此播散性奴卡菌病诊断明确
   经上述治疗后,患者体温正常,白细胞、C反应蛋白逐渐下降,胸部CT示肺部炎症逐渐吸收,脉氧正常,改为鼻导管吸氧,停用莫西沙星、氟康唑注射剂,单用比阿培南抗感染。2014年1月8日,转出至普通病房,加用磺胺甲唑/甲氧苄啶片抗感染,比阿培南使用2周后改为左氧氟沙星注射剂。1月13日,复查肝周脓肿进一步缩小(图3C),左侧肾上腺区脓肿无明显变化(图4C)。
  1月17日,患者好转出院,继续口服磺胺甲唑/甲氧苄啶片,原发病治疗方案为泼尼松30mg/d、他克莫司1mg/d。
讨论
   本患者系中年女性,临床表现多系统损害,伴自身抗体阳性,补体降低,系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎(LN)诊断明确。2013年9月第一次在我科住院,肾穿刺活检明确为LN-Ⅳ型,狼疮活动,给予甲泼尼龙2.5g冲击,并加用他克莫司、吗替麦考酚酯免疫抑制治疗。门诊随访中出现全身多处皮下结节、脓肿。患者左膝关节、后背部、右侧锁骨下、肝周脓肿等多处标本培养4~7天后均生长豚鼠奴卡菌,因此播散性奴卡菌病诊断明确。
奴卡菌感染常见于细胞免疫缺陷患者,但有15%的感染者免疫功能正常。本病例住院期间已接受甲泼尼龙1.5g冲击,10月中旬门诊随访查免疫功能未见明显异常(CD4+470个/μl,CD4+/CD8+0.83),但随着第2次甲泼尼龙冲击,并口服激素及免疫抑制剂,患者出现全身多发皮下结节、脓肿,本次住院后查机体免疫力明显低下(CD4+286个/μl,CD4+/CD8+0.52)。对于机体免疫功能低下的患者,尤其是使用激素者,如出现中高度发热、咳嗽、咳痰、胸膜炎性胸痛、咯血,合并皮肤、颅内脓肿,血沉增快,影像学提示肺内斑片或实变影,尤其是合并有肺内空洞及胸腔积液者,在经验性抗生素治疗无效时,应警惕奴卡菌感染的可能。
   奴卡菌的分离与鉴定有赖于微生物室的技术水平。奴卡菌的生长速度偏慢,2~6天内生长成肉眼可见的白色、淡黄色或橘黄色的干燥菌落,伴有泥土气味,革兰染色可见分枝菌丝趋向于断裂为短的节段,犹如细菌,尤其像结核分枝杆菌,且奴卡菌也部分呈抗酸性,因此常被误诊为结核杆菌,是否具有分枝菌丝是鉴别的要点。本例外院曾误诊为假白喉棒状杆菌,可能为该院微生物室未正确进行细菌鉴定。痰培养阳性率为46%,皮下脓肿、脓液及胸腔积液阳性率分别为75%和84.6%,血培养阳性率仅25%。此类致病菌若无全面仔细地观察,无完善的实验室检查,较易漏诊和误诊。
奴卡菌病的治疗首选磺胺甲唑/甲氧苄啶片,其他的敏感药物有阿米卡星、亚胺培南、三代头孢菌素、米诺环素、阿莫西林克拉维酸、利奈唑胺。对于病情危重及免疫功能抑制状态的患者,建议早期使用强效抗生素,如亚胺培南、阿米卡星。在经验性治疗的同时应参考药敏试验结果。本例患者临床应用比阿培南及莫西沙星后症状逐渐好转,提示药物治疗有效。

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