儿童期 ITP的特征为单纯的血小板减少(血小板计数<100*10^9/L，而白细胞计数和血红蛋白值正常)。大部分ITP病例的病因未明，但可以由病毒感染或其他免疫诱因所触发。
一、ITP的分类？
1、原发性ITP：是指在没有其他可能与血小板减少相关的原因或疾病情况下出现的ITP。
2、继发性ITP：是指伴有基础病因的免疫介导性血小板减少症。如：药物诱发的ITP、或者与艾滋病、系统性红斑狼疮或丙型病毒性肝炎等相关的ITP。
继发性ITP首先要治疗基础病因。接下来我们聊的是原发性ITP。
二、ITP的病程有多长？会发展成慢性的吗？
1、急性ITP：大多数情况下，儿童ITP常在3个月内自行消退。
2、持续性ITP：少数情况下，血小板减少及症状持续3-12个月。
3、慢性ITP：大约20%儿童，其血小板减少持续时间从发病起持续超过12个月。
三、确诊了ITP，必须住院和治疗吗？
1、可以门诊观察，不一定需要住院或者用药治好了。主要看出血情况，如果是轻微的皮肤出血，血小板数量在安全范围，可以观察为主。
2、可以“观察等待”的理由是：
（1）不论是否治疗，大约50%-70%的儿童在ITP起病3个月内恢复(恢复的定义是血小板计数>150*10^9/L)。
（2）大部分患者没有严重的出血，包括那些血小板计数小于10*10^9/L的患者。
（3）总体而言，大约3%的ITP患儿有严重的出血症状。
（4）作为ITP最严重的后果：颅内出血，非常少见，发生率大约为0.5%。
（5）有些治疗措施有显著的副作用。
（6）治疗对严重出血风险较高的患者(有“湿性紫癜”或血尿者)也不太可能有效。
四、不积极治疗的话，怎么“观察等待”呢？
1、限制存在创伤风险的身体活动（这个非常重要）–被限制的活动类型尚未标准化。头部和腹部是重要的保护脏器。我们建议有中度或重度血小板减少(如，血小板计数<30*10^9/L)的儿童避免有身体接触、碰撞、存在创伤性损伤显著风险的运动。
2、避免具有抗血小板活性的药物–这些药物包括含阿司匹林的制剂、布洛芬和其他非甾体类抗炎药物，或抗凝药(如华法林)。如果儿童的发热无法用对乙酰氨基酚充分控制，则可试用其他药物，如塞来昔布。具体需咨询血液科医生。
3、监测月经期出血–对于月经初潮后的女孩，应监测其经期出血程度。如果出血过多，可考虑口服避孕药以调整月经，最好使用一种只含孕激素或雌激素含量低的药物。
3、监测病程（这个很重要）–通过连续的体格检查和定期的实验室检测监测病程，直至确认患者已完全恢复(定义为血小板计数>150*10^9/L且维持至少3个月)。
五、早期用药有什么好处吗？
1、采取早期药物治疗的好处：
（1）有些药物治疗能快速提升血小板计数（如果已经出现严重出血情况）。
（2）对严重出血风险较高的患者，联合药物治疗可能积极有效。
（3）治疗可能会减轻ITP患儿父母的精神负担。
2、需要提醒的是：尚不清楚早期治疗是否会影响发展为慢性ITP的风险，尚未证实药物治疗可降低新诊断ITP相关的危及生命的并发症风险。
六、什么情况下才需要干预治疗呢？
1、对于任何有严重或危及生命的出血(如，严重或持续的鼻出血、胃肠道出血或颅内出血)的患儿，采取药物干预措施；这类患儿约占儿童ITP病例的3%。
2、血小板输注通常是禁忌的，除非患者存在活动的危及生命的出血或患者需要手术且药物治疗失败或无法等待药物治疗起效。
3、药物选择 — 当决定应用药物治疗紧急提升血小板计数时，治疗选择包括IVIG、静脉注射用抗D免疫球蛋白(anti-D)或糖皮质激素。
与不治疗相比，应用这3类药物治疗中的任何一种均能缩短血小板减少的急性症状期。
在危及生命或风险非常高的情况下，联合治疗(如，IVIG和/或静脉用anti-D和静脉用大剂量类固醇药物)比单用任何3类药物，能更有效地快速提升血小板计数。
（1）静脉用免疫球蛋白 — 当需要早期恢复血小板数目时，IVIG治疗优于糖皮质激素治疗或不治疗。如果选择药物治疗，我们建议IVIG作为一线选择，特别是需要快速升高血小板计数时。
IVIG一般用法是单次剂量0.8-1g/kg。
单次剂量的IVIG治疗方案似乎优于将IVIG作为较小剂量分次使用的方案。
通常在治疗后24小时内即可观察到血小板计数增加。
IVIG的副作用包括流感样症状(主要为头痛)，常伴有恶心和呕吐(63%)以及发热(19%)。不良反应通常在年长患儿中更显著。
（2）糖皮质激素 — 糖皮质激素被认为在降低ITP患者的症状风险方面同时具有快速效应(减少网状内皮系统对抗体包被的血小板的吞噬作用和改善血管的完整性)和延迟效应(减少一种或多种抗体的产生)。
虽然糖皮质激素治疗对大部分患者都能起效，但停药以后血小板数目下降较为常见，除非在那段时间患者出现了自发缓解。
对于需要治疗的ITP儿科患者，如果出血风险并不严重，则一个短疗程的静脉或口服糖皮质激素可作为IVIG的合理替代方案。
我们的实践是使用短疗程大剂量的糖皮质激素，以最大程度地减少长期疗程相关的毒副作用，而且还有可能更快地起效。下述是常用的类固醇方案：
●泼尼松–1-2mg/(kg·d)，早上单次口服，持续7-21日，随后逐渐减停
●泼尼松–4mg/(kg·d)，口服，持续7日，随后快速减停。
（泼尼松能更快速地增加血小板计数）
●甲泼尼龙–30mg/(kg·d)，每日单次静脉给药，持续3-4日(该短疗程无需减停)
●地塞米松–24mg/m2，口服或静脉给药，持续4日(该短疗程无需减停)
如果严重的出血症状持续存在或复发，则可能需要重复疗程，但糖皮质激素的长期使用将必然导致大量的毒副作用。
糖皮质激素的副作用包括行为改变、睡眠障碍、高血压、食欲增加、胃炎和体重增加。最好避免长期使用这些药物，因为除了上述的副作用以外，还存在远期的影响，包括生长缓慢、骨质疏松、免疫抑制及其他少见的问题(包括胰腺炎)。对于儿童ITP中显示需要长期或反复治疗的患者，应考虑其他治疗(如，IVIG或静脉用anti-D)。
（3）抗-D免疫球蛋白 — 对于经过恰当选择的ITP儿童，anti-D (也被称为抗-Rho免疫球蛋白)是替代IVIG的合理治疗药物。但考虑anti-D的禁忌症较多，用药要求高，而且存在罕见但严重的不良反应，这里不做详细介绍，有需要了解的咨询自己的血液科医生。
（4）前三种药物是标准治疗药物。如果这些标准治疗不能充分控制症状和风险，科考虑启动二线治疗（包括利妥昔单抗或血小板生成素受体激动剂如罗米司亭或艾曲波帕），后续会在慢性ITP一节提及这些治疗，本次谈的都是初始治疗方案。
（5）严重出血的治疗方案：
如果患者发生了颅内出血或任何其他危及生命的出血，应立即给予患者相应的干预。推荐这类的患者应用以下联合疗法治疗：
●血小板输注(正常血小板输注剂量的2-3倍，有时在这之后可进行血小板持续输注)
●联合IVIG[1g/(kg·d)，使用2日]或anti-D (75μg/kg，使用1日，用于Rh阳性、未行脾切除的患者)；或者与这两种药物一起联用
●联合甲泼尼龙[30mg/(kg·d)，静脉给予，使用3日]
或者，这三种治疗方法(IVIG、静脉用anti-D和静脉用甲泼尼龙)可联合地与血小板输注一起应用。
除了使用这些联合疗法以外，有些医生还会应用大剂量的血小板生成素受体激动剂(TPO制剂)，以促进未来数日对患者的治疗，但是通常需要5-7日才可见这些TPO制剂的效果。
对于严重出血的患者，治疗方案中还可以加入重组人凝血因子Ⅶa、氨基己酸或氨甲环酸。
当药物治疗对患者的灾难性出血无效时，紧急脾切除术可能挽救患者的生命，但这仅应被考虑作为最后的方法。
七、万一病情反复怎么办？
1、更改治疗方案：对于初始治疗效果不佳的患者(如，持续中度或重度出血和血小板计数<20*10^9/L)，我们通常使用不同的治疗或联合治疗进行再治疗。
2、重新评估病情：应再次评估这些患者有无导致血小板减少的ITP之外的病因，包括进行骨髓穿刺和活检，尤其是当anti-D治疗对患者也效果欠佳时。在进行骨髓活检之前，建议进行巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)感染的评估，因为如果存在CMV，则抗病毒治疗可能会恢复患者对ITP标准治疗的反应性，而使用糖皮质激素治疗可能非但不能改善反而会加重ITP。
发表于 2021-7-19 13:43:29
