慢性骨髓增生性疾病(CMPD)的临床表现

血液病研究所

	慢性骨髓增生性疾病(CMPD)的临床表现 1．慢性粒细胞白血病(CML) 临床病程进展缓慢，可分慢性期、加速期和急变期。慢性期(CML-CP) 可无症状或有疲乏、无力、低热、盗汗、消瘦、左上腹胀泻不适等，有的可以脾破裂为首发表现，更少见为男性阴茎异常勃起。体检常有脾肿大，血象有白细胞增多>l00x l0*9/L，有各期幼稚粒细胞，以中幼粒细胞阶段为主，无明显粒系病态，嗜酸粒和嗜碱粒细胞增多，单核细胞增多但<3%。血红蛋白常正常或轻度减低。血小板正常或增高≥600 x 10*9/L。骨髓象增生极度活跃，粒系为主与血象相似，原粒细胞<10%，红系减少，巨核系可正常、减少甚至增多。约30 %可有假性Gaucher细胞和海篮组织细胞。40 %可有网硬蛋白纤维化。中性粒细胞碱性磷酸酶(NA P)积分减低或缺乏。95%以上有经典Ph染色体和/或(bcr/abl)融合基因。 加速期(CML-AP)：CML-CP经3-5年甚至<1年转入AP。表现为发热、骨关节肌肉疼痛、贫血加重、出血, 脾脏进行性肿大与白细胞增高常不相称。原来治疗有效的药物即使增量也不能控制白细胞和脾脏的增长，白细胞倍增时间常<5天，外周血与骨髓原粒细胞增高>10%但<20%，原粒+早幼粒细胞≥20%。嗜碱粒细胞>20%。血小板可持久增高。染色体异常，除Ph染色体外可有其他异常，如双 Ph, i(17q),复合异常等。经0 5年~1年转入急变期。也有无临床表现仅有AP的血液学特点。 急变期(CML- BP)临床表现与AP同，亦可无症状而有血液学改变，如外周血和/或骨髓原始细胞≥20%，外周血中原粒+早幼粒细胞≥30%，骨髓中≥50%或髓外原始细胞浸润等。 2．慢性中性粒细胞白血病(CNL ) CNL临床表现与CML-CP相似。随病程进展出现贫血、血小板减少、病态造血、最终转化为急性白血病。 3．慢性嗜酸粒细胞白血病/高嗜酸粒细胞综合征(CEL/HES) CEL/HES为多系统疾病。可无症状，有的可发热、疲乏、咳嗽、血管性水肿、肌肉疼痛、皮肤瘙痒、心内膜纤维化引起限制性心肌病、心瓣膜关闭不全、心力衰竭、心内附壁血栓脱落后可致肺栓塞、脑栓塞或肢体其他部位的栓塞。肺部浸润多有咳嗽、胸痛、X线胸片有片状或结节状浸润。引起组织损伤与嗜酸粒细胞释放的碱性蛋白和阳离子蛋白有关。 血象中最显著的是嗜酸粒细胞增多，主要为成熟型。嗜酸粒细胞还有形态异常，大小不一，颗粒减少可有嗜碱性颗粒或空泡、核不分叶或分叶过多。常有中性粒细胞增多，甚至可单核细胞增多，嗜碱粒细胞一般不多，原粒细胞如>2%则为C EL。 骨髓细胞增生以嗜酸粒细胞为主可有Charcot- Leyden结晶，红系和巨核细胞系常正常。原粒细胞不多，如增加(5%一19%)则为CEL。骨髓活检可有骨髓纤维化。肿瘤性嗜酸粒细胞髓过氧化酶能耐氰化物以及萘酚ASD氯乙酸酯酶阳性(正常嗜酸粒细胞阴性)。细胞遗传学应无Ph/bcr/abl。 4．真性红细胞增多症(PV) PV临床症状与红细胞量增加血粘滞度过高有关，表现为面红耳赤、红色发绀、头痛、头晕、视力障碍、血压升高、皮肤瘙痒、红斑肢痛，25%可以血栓栓塞症状首发。 临床病程可有： ①多血前期：临床表现和血液学异常提示PV，但红细胞量和血红蛋白水平还不足以诊为PV。 ②多血期或增生期：为正细胞性正色性红细胞增多，若有出血引起缺铁可呈低色素小细胞性。中性粒细胞和嗜碱粒细胞可增多，50%还有血小板增多。有时血中可出现幼稚粒细胞但无原始细胞。骨髓象三系血细胞增生，以红系增生明显，巨核系亦增多，多数可染铁消失。形态学正常无病态。骨髓活检30%有不等程度网硬蛋白纤维化。肝脾可有轻度髓外造血。 ③消耗期或多血后纤维化和髓样化生((PPMM )：表现为红细胞量和血红蛋白降至正常继而减低，出现幼红幼粒血象有泪滴状红细胞，脾脏由于髓外造血进行性肿大。骨髓象可增生减低，红系、粒系减少，巨核系有时亦减少。病态造血不明显。原始细胞<10%。如有明显病态造血或原始细胞>10%提示向骨髓增生异常或急性白血病转化。骨髓活检有明显网硬蛋白甚至胶原纤维化。 5．慢性特发性骨髓纤维化(CMF) CMF临床表现可有疲乏、消瘦、盗汗、低热、而色苍白、出血等。30%可无症状，90%有脾肿大，50 % 肝肿大，有的有痛风。 临床病程可分 ①纤维化前期或细胞期：此期确诊为本病者约20%—30%。有或无轻度肝脾肿大，轻度贫血，白细胞和血小板可不等程度增多，无幼红幼粒血象或很轻，很少泪滴状细胞。骨髓细胞增生，以粒系和巨核系为主，巨核细胞可大小不一核分叶异常，多裸核，原始细胞<10 %，红系减少，网硬蛋白纤维化轻或无。 ②纤维化期：70%一80%患者确诊时已属本期。均有髓外造血引起肝脾肿大，尤以脾肿大为显著。贫血中度至重度，白细胞血小板可减低、正常或增高。白细胞病态不明显，如明显揭示转化。可有少数原始细胞如≥10%提示向加速期转化，若≥20%提示急变。明显幼红幼粒血象，有多数泪滴状红细胞。骨髓细胞增生减低，巨核细胞增生且异常，明显网硬蛋白和/或胶原纤维化，可有骨硬化(新骨形成)。脾活检显示红髓为血窦髓外造血所扩大，红髓索有纤维化。肝血窦也有髓外造血及纤维化。 6．特发性血小板增多症(ET ) 本病起病缓慢，外周血血小板持续明显增多，功能也不正常。由于本病常有反复出血，故也名为出血性血小板增多症，发病率不高，多见40岁以上者。临床表现轻重不一，轻者仅有头昏、乏力；重者可有出血及血栓形成。>50%可无临床症状。20%一50%可以粘膜出血或微血管阻塞所致一过性脑缺血、指趾缺血、红斑肢痛为首发，有的以动、静脉血栓形成如肠系膜静脉血栓或门静脉血栓为首发。50%可有中度脾肿大，15%一20有肝肿大。血象最突出的为血小板明显增多常≥600 x10*9/L，血小板大小不一，可有巨大畸形、无颗粒的血小板。白细胞常正常或增高<40x10*9/L—50x10*9/L。嗜碱粒细胞小多或无。血红蛋白常正常，可因出血而降低。一般无幼红幼粒血象和泪滴状细胞。骨髓有核细胞增生，亦可增生减低，巨核细胞增生，胞质丰富，核多分叶形态无特殊。红系和粒系可轻度增生，原始细胞不多。网硬蛋自纤维正常或稍增无胶原纤维化。出血常为自发性，可反复发作，约见于2/3的病例，以胃肠道出血常见，也可有鼻衄、齿龈出血、血尿、皮肤粘膜瘀斑，但紫癜少见。血栓发生率较出血少。国内统计30%有动脉或静脉血栓形成。肢体血管栓塞后，可表现肢体麻木、疼痛，甚至坏疽，也有表现红斑性肢痛病。脾及肠系膜血管栓塞可致腹痛、呕吐。心、肺、脑、肾栓塞引起相应临床症状，下肢栓塞引起间歇性跛行。脾肿大占80%，一般为轻到中度。少数病人有肝肿大。