魏长空：血尿蛋白尿的首要任务不是积极治疗,而是评估病情
按：魏长空博士，世福肾病网创办人，著名肾病专家叶长高先生弟子。在本文中提出了观点为：不穿刺并不可怕。现在到医院去看病，即便是尿白尿轻微，基本都是要求穿刺的，不穿刺就认为你不懂科学，甚至认为你智力低下。本文认为评估病情程度很重要，在不穿刺之外，判断的标准非常简单，但是需要长期的观察，时间往往是年或者半年为一个单位。按照美国公布的慢性肾脏病临床实践指南（K/DOQI），判断标准就是 蛋白尿和肾小球滤过率。
有读者问，血尿不要管它，蛋白尿不超过1克，也不穿刺也不积极治疗，如果以后出了问题怎么办呢？如果出现了问题再治疗是不是就太晚了？
其实，血尿蛋白尿之多，绝不仅仅是我们在医院门诊碰到那几位老面孔.按照国际范围内的普查，这俩个情况加起来占了20岁以上人口的10%。所以，没有什么 不舒服，使他们决心去医院做个尿的检查，更多的血尿蛋白尿患者应该还在优哉游哉地过着普通人的生活，这才是冰山下面的沉默的大多数。
但是，真正肾衰了要去洗肾的并不多见，教科书总结的是普通人当中，每年万分之一发生肾衰.笔者在前文中引用了国外的调查报告，血尿合并小量蛋白尿者，发展到肾衰的风险，比普通人高3-4倍。换言之，1年以内，这类人群大概有3-4/10000的人发生肾衰，扩大到10年，也只有3-4/1000的肾衰发生 率。（这个数字当然和IgA肾病相差甚远，笔者在此只是指那些血尿合并蛋白尿＜1克/天者）
那么，其他的血尿蛋白尿患者去那里了呢？
从理论上讲，不外乎下面三种情况：
第一：还是那样，血尿蛋白尿依旧，比如《血尿病人有几个22年》里的郑老师--诊断都不对，还是照样好好地生活着。
第二：血尿蛋白尿消失了,无论消失的原因是自己好的，还是吃药好了，比如泰山老头。
第三：肾衰了，这个笔者比如不出来，因为确实没有人可以告诉我们他是怎么一步一步从血尿蛋白尿走到了肾衰的程度（如果确有其事，主治医生的责任大矣）。
也就是说，对于普通人来说，10%的有血尿蛋白尿的问题，他们发展的方向，分布极不均匀，前两类占99.6%，第三类10年以内只是占0.3-0.4%。也换言之，肾脏病患者不是一群人跑马拉松，跑的快的先撞线，跑的慢的后撞线，反正早晚要撞线。大多数肾脏病根本就是在那里原地踏步（第一类），或者是热了 一下身就坐下休息了（第二类），真正跑去撞线的，只占0.3-0.4%。
再比如位列美国透析患者第一位的糖尿病肾病，教科书的分期是一步一个台阶的五级，最后一级是肾衰，而第一级是全体糖尿病患者。分期的做法给人一个印象，好象一有糖尿病就不可避免要肾衰一样.其实不是这样的，真正走到第三级台阶只有20%，这20%的患者走到第4级也只有20-40%，这还是在不治疗的情况下。真正走完五级台阶的，肯定是极少数的一些人。我国有3000万的糖尿病患者，如果全体肾衰，成什么样子？
所以，如果不评估病情的发展方向，所有的糖尿病都一股脑地严阵以待，不停地治疗，意味着大多数人成了陪太子读书的角色。
看到这里，读者应该明白，国际上为什么对小量蛋白尿的患者即不主张穿刺也不主张积极治疗的原因了。
事实上,我们真正关心的是第三类人.国内有学者在205家三甲医院调查发现，2/3的肾衰患者是在肌酐超过176才首次去医院就诊的，1/4的肾衰患者是在肌酐超过450才第一次发现的。
那么，除了没有早发现早治疗以外，是什么原因使这些患者进展到如此严重的程度呢？
笔者在影响肾脏病的7大因素里提到，决定一个人的肾病是不是持续恶化的最主要的因素，还是肾病本身。因为没有早发现早治疗，意味着没有任何可以逆转或者延缓的因素存在，这些人的肾病完全是按照自己的节奏在一步步发展.直到某一天，他们有了什么不舒服，或者，有个体检的机会，肾衰才真相大白。
所以，对于全体血尿蛋白尿的患者来说，早点发现他们，然后评估他们的病情，按照危险因素的等级和多寡，筛选出那些容易肾衰的患者，最后科学合理地进行治疗，争取逆转或者延缓病情发展的节奏，应该是个理所当然的流程。
这个流程的的前提是早发现，而不是等患者自己都有了不舒服的感觉，主动找上门来。这方面的工作医生基本上是无能为力，人家不上门，总不能到街上去拖吧？
对于已经露出水面的冰山一角来说，既然已经发现血尿蛋白尿，评估病情就成了当务之急和关键所在，是早发现和早治疗之间的桥梁，也是最让医生和患者头痛的问题。因为，如果评估有误，重的评轻了，耽误病情。轻的评重了，耽误时间和金钱，还凭空添了许多副作用。
其实，判断的标准非常简单，但是需要长期的观察，时间往往是年或者半年为一个单位。按照美国公布的慢性肾脏病临床实践指南（K/DOQI），判断标准就是 蛋白尿和肾小球滤过率。这里面没有包含肾穿刺是个很令笔者费解的事情，原因很多，有肾病学本身的问题（比如糖尿病肾病和高血压肾损害就不需要穿刺），也有肾穿刺的局限性的问题（比如只能反映穿刺当时的状态），也有社会学问题（大面积做穿刺实在是巨大的浪费，如果都能全部发现，10%的人都要穿刺是不可想象的事情）。
评估就是判断病情的发展方向，是朝着好的还是坏的方向发展，还是不好不坏原地踏步呢？我不知道各位读者在看病的过程中，主治医生有没有说过——如果不治疗的情况下,你的病会怎么样发展？
这个问题才是合理治疗的基础和出发点。对大多数人来说，原地踏步者或者向好的方面发展者，只是寄生在我们肾脏的一种异常状态，并不会影响我们的生命和健康，可能一辈子都需要和他们“同呼吸共命运”，所谓“带病延年”就是这个意思。
或许有人还是看不惯这样的情况，必欲除之而后快，殊不知，“除之”的过程是要付出代价的，包括副作用，时间，经济，不敢生孩子，心态，工作前途，甚至整个 家庭都被席卷进来。换来的结果又是什么呢？只是几个不无关痛痒的镜下红细胞消掉了，一点蛋白尿消掉了，仅此而已。对整个肾脏的远期命运是一样的——因为， 这几个红细胞和蛋白尿本身，根本就掀不起什么大浪。真正能够从治疗中获益的是那些可能会肾衰的，也就是存在危险因素的患者。
而他们，只是极少数的一部分人。
发表于 2020-4-17 10:35:15
