体检发现幽门螺杆菌感染，多年血小板减少病史北京大学第一医院消化内科成虹 1个月前，一位年近八旬的老年女性患者，因体检发现幽门螺杆菌感染前来就诊，患者没有明显的消化道症状，但在仔细询问病史后，发现患者有血小板减少的病史多年，曾多次就医检查治疗无效。我告诉病人，她的血小板减少可能与幽门螺杆菌感染有关，我建议患者进行幽门螺杆菌根除治疗；并告诉患者，如果不是因为她有血小板减少的问题，按照患者目前的高龄，单纯体检幽门螺杆菌感染，没有消化系统症状，在没有特殊指征情况下，通常是不建议服用抗生素治疗幽门螺杆菌感染的，因为抗生素对老年患者的应用是存在一定的风险的，尤其对于高龄老人，应用抗生素更需要慎重；而患者有血小板减少，出血风险增加，尤其对于老年患者，如出现意外跌倒损伤时，就会有发生大出血的可能；从血小板减少这个角度来看，患者接受抗生素治疗虽然可能存在一些副作用的风险，但利大于弊。
经过与患者及其家属的充分沟通，我给患者处方了治疗幽门螺杆菌感染的药物，在服用药物治疗2周后，患者如约复诊，一进诊室，老太太就开始给我鞠躬，并一再地说谢谢我，因为在接受抗幽门螺杆菌药物治疗后，患者多年降低的血小板已经恢复了正常。
1年多前，一位60多岁血小板减少患者（血小板最低时仅4000/ml），同样也是在我这里接受了幽门螺杆菌根除治疗成功后，困扰患者十余年的顽疾终于获得了治愈。（详见：临床病例思考2——迟到的治疗）
同样的故事，时常会在诊室中上演，总有些患者是幸运的。
上述患者的血小板减少性疾病，被称为免疫性或特发性血小板减少性紫癜（ITP），由于多数ITP患者血清中能够检测到特异性血小板抗体，提示ITP疾病的发生与自身免疫因素相关，该疾病被认为是一种具有典型器官特异性的自身免疫性疾病。 体内产生的抗血小板自身抗体，与血小板和巨核细胞结合后，通过加速网状内皮系统对血小板的破坏、抑制血小板生成，导致血液循环中的血小板减少，从而引发相关的临床症状。
根除幽门螺杆菌治疗可使部分成人ITP患者病情获得缓解
1998年国外学者首次报道了幽门螺杆菌感染与ITP的相关性，研究者观察到18名ITP患者中有11名（61%）感染了幽门螺杆菌，所有成功根除了幽门螺杆菌的ITP患者的血小板计数均显著增加，而幽门螺杆菌阴性及根除失败的患者血小板计数无明显变化，在8例获得幽门螺杆菌成功根除的患者中，有6例患者在后期的随访中抗血小板抗体消失。
此后有荟萃分析研究结果显示，成功根除幽门螺杆菌后，ITP患者的完全缓解率（血小板计数≥100×109/L）和总体缓解率（血小板计数≥30×109/L和基础计数至少加倍）分别为42.7%和50.3%，研究发现对于来自于幽门螺杆菌感染率的高地区的患者，其预期的检测和治疗疗效会更好。
中国属于幽门螺杆菌感染率高的国家，平均感染率超过50%，因此，对于中国的ITP患者，进行幽门螺杆菌感染的检测和治疗，患者的获益会更大。
幽门螺杆菌感染在儿童ITP的发生发展的作用？
儿童ITP的临床过程与成人患者有很大差异，通常表现为急性病程，大约有20%的儿童ITP患者血小板减少持续6个月以上。目前对于幽门螺杆菌感染在儿童慢性ITP中作用的相关研究较少。
一项纳入了16个中心244例<18岁ITP患者的前瞻性研究结果显示，该组患者的幽门螺杆菌感染率为20%，在成功根除了幽门螺杆菌的患儿中，有39%的患儿的血小板计数明显上升。
临床观察研究显示，在特定人群中，儿童幽门螺杆菌感染的患病率低于患有ITP的成人，而目前已有的观察儿童幽门螺杆菌根除治疗后血小板恢复情况的研究存在高度的不一致性，在不同国家和地区、甚至同一国家不同地区的研究结果都可能截然不同，这一现象提示幽门螺杆菌感染在儿童ITP的发生发展中可能仅具有次要作用。
幽门螺杆菌感染诱发ITP的可能机制
分子模拟机制：研究发现幽门螺杆菌的某些成份与血小板表面抗原之间存在相似的抗原表位，即所谓的分子模拟，幽门螺杆菌通过分子模拟同时与幽门螺杆菌成份和血小板表面抗原反应产生交叉反应抗体，从而导致了ITP的发生。
其他可能机制：慢性幽门螺杆菌感染可能作用于宿主的免疫系统，刺激获得性免疫反应的产生，导致自身激活的T细胞和B细胞出现，诱导机体的系统性炎症反应，诱导自身抗体形成，使血小板更容易被吞噬和破坏。
成人ITP患者，应检测和治疗幽门螺杆菌感染
目前已有很多研究分别从ITP患者幽门螺杆菌感染的流行病学、临床特征、治疗反应及其发病机制等方面进行了分析和研究，虽然仍然有一些问题尚未解决，但幽门螺杆菌感染与ITP的关系已经普遍得到了学者们的一致性确认，中国和国际上多个幽门螺杆菌感染相关诊疗指南，均已将成人ITP纳入了幽门螺杆菌感染的检测和治疗指征。
发表于 2019-10-9 17:10:01
发表于 2019-12-6 17:45:08
