系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, sle)是一个全身性疾病，它很容易导致肾脏出问题，即为狼疮肾炎(lupus nephritis, LN)。诊断为SLE的患者中最终可能有高达75%的患者会出现肾脏损伤。最常见的肾脏损伤标志是蛋白尿、血肌酐增高等。不考虑干扰因素下（干扰因素请参考我的文章《你真的懂肾功能检测里的血肌酐值吗？》），血肌酐上升预示肾脏功能衰退，即肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)下降。白蛋白尿、GFR下降会带来严重的全身性问题。当GFR下降到15ml/min以下时即为终末期肾病(end-stage renal disease, ESRD)，通俗的理解为尿毒症。现在很明确，尿白蛋白量越高则GFR下降速度越快，也就意味着进入ESRD的速度也越快。ESRD的死亡率较普通人显著增加，哪怕选择行血液透析治疗也是如此。美国的数据提示透析患者的1年、2年及5年生存率大约分别为81%、65%和34%。
即便GFR本身是正常的，单独的尿白蛋白水平升高时，患者死亡风险、心脑血管疾病（心梗死、脑卒中）风险也会随之增高。因此对于LN病人来说，降低尿白蛋白量、延缓ESRD到来是非常重要的改善预后的目标。
那么是不是单独看蛋白尿就足够了呢？然而，依据尿检和临床症状来判断可能会低估狼疮的肾脏真实受累概率。因为一些患者可能存在明显的肾脏病理学异常，但却没有任何肾脏受累的临床征象。 在一些研究中，对无任何肾脏疾病临床证据的患者进行了肾脏活检，发现部分患者存在系膜性、局灶或弥漫性增生性肾小球肾炎。例如，一项研究对11年间就诊于日本某医院的所有SLE患者都进行了肾脏活检，无论其是否存在肾脏疾病的临床体征。在195例接受适当活检的患者中，86例无临床肾脏受累的证据。在这86例无临床肾脏疾病的患者中，13例(15%)存在Ⅲ型或Ⅳ型狼疮性肾炎，9例(10%)出现Ⅴ型(膜性)肾炎。
不但如此，来自中国本土肾脏病学专家研究证实：很多中国肾脏病人虽然无皮疹、发热、骨骼肌肉痛等典型狼疮表现，但经肾脏活检、抗核抗体检查被明确为狼疮肾炎(lupus nephritis, LN)。这时他们的临床征象仅仅是蛋白尿、浮肿而已。根据美国风湿病学会(American college of rheumatology, ACR)]1997年发布的红斑狼疮分类标准，他们显然不符合1997年的狼疮分类标准。但他们明明就是狼疮肾炎（LN)呀？
为解决这样的矛盾，医学界组建了一个系统性红斑狼疮国际临床协作组(the systemic lupus international collaborating clinics, SLICC)。SLICC在2010年正式公布一个新的SLE分类标准。该分类标准较ACR的1997年标准的最大差异之一就是提出：“抗核抗体阳性或ds-DNA抗体阳性”+“肾脏活检提示狼疮肾炎”=SLE。
由此我们可以发现，对于诊断狼疮肾炎(LN)而言，肾脏活检很重要。没有肾脏活检会漏诊很多不典型不明显的LN。考虑到不同的肾脏病理类型意味着不同的治疗策略，因此除非有禁忌证，几乎所有存在肾脏受累迹象的狼疮病人都应该做肾脏活检。那么哪些迹象提示应该做肾脏活检呢？有下述任何之一者都应该肾脏活检：
1，有重度白蛋白尿，即24小时尿蛋白定量大于500mg，或者尿白蛋白/尿肌酐比值为大于300mg/g(使用标准国际单位制即为34mg/mmol)。
2，血肌酐超正常值，或者计算出来的肾小球滤过率下降。
3，尿沉渣发现细胞管型。
4，尿沉渣多次检查发现血尿持续存在：即每高倍镜视野下有不少于5个红细胞，其中大部分为异形红细胞。但要排除处于经期的女性，因为其尿液可能被经血所污染。
5，予以治疗后，蛋白尿未消失或者血肌酐进行性增高者。
有研究证实，发现上述指标之一，却推迟肾脏活检会带来严重不良后果！有一项纳入91个临床怀疑LN的病人的对照试验。一些病人在临床怀疑LN后6个月甚至更长时间行肾活检。【推迟肾活检】要比【及早肾活检】的终末期肾病（(End stage renal disease，ESRD）发病率明显增高。推迟肾活检的为47/1000患者年，而更早行肾活检的患者为14/1000患者年。
为什么及早肾脏活检的人预后更好呢？这是因为肾脏活检的结果可以指导我们的治疗。不同病理类型的药物治疗选择会有所不同。没有肾脏活检时的治疗未必妥当。尽管肾脏活检存在一定风险，但这个风险在权衡对比后认为是值得的。应提醒医生、病人的是：为全面了解LN的病理表现，保证肾脏病理质量减少取样误差，理想状况下病理学标本应至少包括25个肾小球。然而这并不是经常能做到的，所以最低要求为10个肾小球。
目前LN的分类方式正面临新的调整。现在临床上仍通行的是2003年国际肾脏病学会(International Society of Nephrology, ISN)/肾脏病理学会分类。但，2015年2月20日国际肾脏病理专家及肾脏病专家在“Mayo诊所”联合发表了新的肾脏病理分类指导原则。新的肾脏病理分类原则将根据肾小球肾炎（GN）的病因病机对其分类和诊断。这样做的目的是为了使肾脏病理诊断标准化并更好的指导临床。紧接着2015年7月7日在美国肾脏病学会杂志（Journal of the American Society of renal diseases，JASN）在线发表了一篇关于狼疮性肾炎病理分型修订的观点。其题为“The Revisited Classification of GN in SLE at 10 Years: Time to Re-Evaluate Histopathologic Lesions.”。文章提出了很多需要修改的分型疑问和修订建议。这为狼疮肾炎的新分型标准提供了明确方向。
新的肾脏病分类大原则下，LN被分类到【免疫复合物性肾小球肾炎（immune-complex GN）】。免疫复合物性肾小球肾炎的特征是：多克隆免疫球蛋白颗粒状沉积（免疫荧光法IF或免疫组化法IHC），补体往往也有沉积。沉积的部位和方式常指向不同的病因。众所周知LN的重要特征就是免疫复合物的沉积，所以LN被归入到这个大分类项。根据目前新的原则，LN的新诊断示例是这样的：
主要诊断：狼疮性肾炎及血栓性微血管病。
病变描述：弥漫增生及硬化性肾小球肾炎伴局灶细胞性新月体约10%。
分型/积分：ISN/RPS：Ⅳ-G（A/C）。
其他特征：抗磷脂抗体阳性的血栓性微血管病（临床），局灶肾小球球性硬化占10%，轻度小管萎缩及间质纤维化约10%，中度动脉硬化，中度透明变性肾小动脉硬化症。
不过新的LN病理分类还没有完全明晰。而且即便新的病理分类出来也会对老的分类有所继承。因此我们目前仍来了解2003年ISN狼疮肾炎病理分类。ISN分类系统根据肾脏活检的组织病理学表现，将SLE相关性肾小球疾病分为6种不同的类型。虽然不同类型往往具有独特的组织学、临床和预后特点，但的确存在一定不同类型的共存现象。此外，相当大比例的患者会从一种狼疮性肾炎类型进展为另一种，有时是在治疗后发生，有时是自发发生。这种进展并不少见，因为不同的组织学类型代表了对免疫复合物沉积的非特异性反应。具体分型如下：
轻微系膜性LN(Ⅰ型)
系膜增生性LN(Ⅱ型)
局灶增生性LN(Ⅲ型)
弥漫增生性LN(Ⅳ型)
膜性LN(Ⅴ型)
严重硬化性LN(Ⅵ型)
一般而言，病理还会报告A或者C。A一般是指急性特征，而C指慢性特征。慢性的病理改变往往是不可逆的。而急性是可逆性的损伤。这个分类里没有肾小管间质性肾炎、血管病变，而且也一般没有描述肾小球足细胞病变。由于多年研究发现，除肾小球外，肾脏间质病变、肾血管病变对肾脏预后有很大影响。而2003年分类显然忽视了它的描述和判断。
同时，由于现在明确轻微系膜病变跟局灶硬化性的病变有同一个基础，即肾小球足细胞病变。由于取样误差，很可能把没有取到局灶硬化表现而误诊为轻微病变（见上对肾活检取样要求）。但如能明晰描述足细胞状态，那么对狼疮肾炎的诊断就更全面更可靠。
上述就是老的分类存在的一些缺陷。而新的分类可能让我们更好从发病机制来理解病理表现。但新分类还是回避了肾小球足细胞的研究。或许跟肾小球足细胞尚未足够全面透彻相关。但肾小球足细胞病变很重要。
事实上，肾小球足细胞损伤机制跟狼疮的大分类原则有所区别。就如上述，狼疮是属于【免疫复合物性肾小球肾炎（immune-complex GN）】。然而，肾小球足细胞病变机制是：系统性T细胞功能障碍导致肾小球通透因子的产生，这种循环因子可直接作用于肾小球毛细血管壁，造成明显的蛋白尿及足突融合。也就是说，狼疮肾炎主要机制是由于B细胞相关的免疫复合物所致；如果存在明显足细胞损伤那就还同时有T细胞毒性或多或少参与其中。而这点会对LN治疗策略有所影响。
目前主要的狼疮肾炎药物里，吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤是主要的抗代谢药物，对B细胞的影响较大；而环孢素、他克莫司为钙调磷酸酶抑制剂，对T细胞的影响更大。环磷酰胺在不同用药策略下对B细胞和T细胞影响不一。因此，根据病理类型的差异，应该选择不同的药物来治疗LN。这就是LN做肾脏病理检查的重大意义。
发表于 2020-6-3 16:12:54
