感染是系统性红斑狼疮患者发病和死亡的主要原因之一。一项来自北京协和医院的回顾性研究分析了过去26年间在协和医院狼疮患者的死亡原因，发现在268名死亡患者中继发感染的患者有101人，达到37.3%。进一步分析死亡原因构成比的变化，发现进入21世纪后，狼疮病人继发感染逐渐成为死亡最常见的原因。因此，狼疮患者做好预防措施就可以大幅度减少死亡风险！
我们知道，预防接种改变了人类的历史进程。今天我们能比古人活的更久、儿童死亡率更低的最主要原因即普遍的预防接种。然而我们还是没有充分利用疫苗的价值，即便在相对发达先进的美国也是如此。
美国疾病控制中心(Centers for Disease Control, CDC)的一篇综述指出：比较1989年和2003年在老年人中的疫苗接种，肺炎球菌疫苗接种覆盖率从15%增加至64%，每年流感疫苗免疫接种率从33%增加至70%。但对有肺炎球菌和流感风险的年轻成人的免疫接种率仍然低得令人无法接受。根据2010年美国国民健康访问调查(National Health Interview Survey, NHIS)的数据，年龄在18-64岁的具有肺炎球菌性疾病风险的成人仅有18.5%接受了疫苗接种；而仅40%有流感风险者在2012-2013年的流感季节里进行了流感免疫接种。每年死于这两种疫苗可预防的疾病的成人数大约为50,000-70,000。
如果把眼光对准中国成年人，无论是18-64岁的年轻人，还是65岁以上成年人，疫苗接种率可能都低的可怜。虽然没有切实数据，但可以预料中国成年人如能充分预防接种，每年减少的死亡人数将以数十万计！
对于系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus ，sle)病友来说，预防接种也有其特殊意义。无论是SLE还是治疗疾病的药物，它们都在损害病人的免疫功能。对于免疫受损患者而言，预防感染至关重要。因为一旦受感染常导致极高的并发症发病率与死亡率！而且抗菌治疗对免疫受损患者常常不及对免疫功能正常的宿主有效。 对于这些病友来说，还存在一些现实性的担心。我们必须明白，患者免疫抑制程度越重，对免疫接种产生应答的可能性就越低。许多免疫受损患者在接种疫苗后无法产生保护性免疫应答。而且，接种病毒活疫苗可能会导致减毒株不受抑制地增殖，这可能也对病人构成威胁。尽管很多已成年病友在未成年时接种的疫苗有一定益处，但不能认为这样就足够了。若要成功保护免疫功能受损的成人，可能需要采用疫苗和/或被动免疫(即免疫球蛋白) 及辅助措施。
原则上若可行，SLE病友在大剂量激素、免疫抑制剂治疗、以及脾切除之前，应接种所有需要接种的疫苗，一般推荐提前一个月是最为理想的。下面将一个个疫苗来讨论。
1，破伤风和白喉。
所有患者均应考虑破伤风与白喉加强免疫。此外，尚未接种无细胞百日咳疫苗的成人应接种百白破联合疫苗，该疫苗含破伤风类毒素、减毒白喉类毒素与无细胞百日咳疫苗(tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis, Tdap)。理想情况下，应在治疗开始之前接种破伤风-白喉类毒素(tetanus-diphtheria toxoid, Td)或Tdap疫苗。不过最好避开大剂量激素和免疫抑制剂治疗时。
2，肺炎疫苗。
考虑免疫受损，美国免疫实践咨询委员会(Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP)和美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America, IDSA)明确要求肺炎疫苗联合接种：23价肺炎球菌多糖疫苗(23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine, PPSV23)+13价肺炎球菌结合疫苗(13-valent pneumococcal conjugate vaccine, PCV13；Prevnar 13)。
具体做法如下：
●对于之前未接种PCV13或PPSV23的患者，应先接种单剂PCV13，至少8周后再接种1剂PPSV23。
●如患者之前已接种1剂或多剂PPSV23，则应在最后一剂PPSV23接种1年或多年后接种1剂PCV13。
●需额外给予PPSV23的患者，应在接种PCV13后至少8周且距离最近一剂PPSV23接种后至少5年，方可再次接种额外剂量的PPSV23。
PCV13应采用肌内注射而不是皮下注射，因为皮内注射可以引发严重的局部反应，因此应予避免。而PPSV23可以采用肌内注射或者皮下注射。
3，流感嗜血杆菌疫苗。
现在明确，对于未成年狼疮病友应该接种b型流感嗜血杆菌(haemophilus influenzae type b, Hib)结合疫苗。但成年病友是否需要接种还不够肯定。ACIP和 IDSA明确要求对接受造血干细胞移植(hematopoietic cell transplantation, HCT)的患者予以接种Hib结合疫苗。考虑对细菌荚膜的抗体缺乏缺失风险，因此不主张使用非结合多糖疫苗。由于这个疾病常见与聚集居住的多人宿舍，因此存在这个现实问题的成年朋友可以考虑接种。
4，脑膜炎球菌疫苗。
要注意剂型。提倡所有病人都应该使用，但最好是使用结合疫苗而不提倡多糖疫苗。因为对使用大剂量激素、免疫抑制剂的人而言，结合疫苗的免疫原性可能要强于多糖疫苗，因为已知多糖疫苗在HCT受者中的免疫原性通常要弱于结合性疫苗。
5，流感疫苗。
应每年接种流感灭活疫苗！但接受抗B细胞抗体(如利妥昔单抗)的患者除外！因为对于此类患者，疫苗的免疫原性差；应至少延迟6个月再对此类患者进行疫苗接种。此外，也强烈推荐患者的家庭成员和医院工作人员进行免疫接种。请注意是灭活疫苗。
虽然生产厂商要求跟肺炎疫苗分开至少一个月，但目前的观察研究认为灭活的流感疫苗可以跟肺炎疫苗一起接种。
6，HPV疫苗。
HPV疫苗，即通俗说的女性宫颈癌疫苗很重要。推荐具有接种HPV疫苗指征的病友进行HPV疫苗接种。但，接种疫苗后仍需要规范宫颈癌筛查。考虑到使用激素和免疫抑制剂，普通女性的宫颈癌频率可能还不够。
7，麻疹、流行性腮腺炎和风疹 。
对于已经接种过的病友来说不需要再接种，然而未接种的----尤其是儿童，应该及早接种。由于是活疫苗，正在使用大剂量激素[如剂量大于2mg/(kg·d)的全身类固醇或总剂量20mg/d的泼尼松]、免疫抑制剂的病友不宜当即使用，但可以考虑在治疗前抢先接种（提前1个月）。或者在激素低于20mg/天且同时没有使用环磷酰胺、吗替麦考酚酯、他克莫司等时使用（详细见后面水痘-带状疱疹病毒疫苗的讨论）。
对于正在大剂量激素或者联合使用免疫抑制剂的病友来说，如果疑似暴露于麻疹，那么根据美国ACIP在2013年的推荐，不管其疫苗接种情况或免疫状态如何，均应按400mg/kg的剂量接种静脉用免疫球蛋白。
8，水痘-带状疱疹(水痘)。
小儿肾移植受者在移植后第1年出现水痘-带状疱疹(水痘)感染的比例高达2%，并与显著的并发症发病率和死亡率相关。我个人经验发现狼疮病友里用吗替麦考酚酯（Mycophenolate mofetil，MMF）的带状疱疹发病率很高。 由于水痘疫苗是一种减毒活疫苗制剂，接受大剂量激素或免疫抑制药物的患者禁止使用（参照前）。根据美国感染病学会(Infectious Disease Society of America, IDSA)的指南：支持对正在接受诱导低水平免疫抑制的治疗的患者予以疫苗接种。这些治疗包括：
●低剂量泼尼松(<2mg/kg：最大剂量≤20mg/d)或等效剂量的其他药物
●甲氨喋呤(每周≤0.4mg/kg)
●硫唑嘌呤[≤3mg/(kg·d)]
对于不能用疫苗的狼疮病人有来说，病人的家庭接触者接种水痘疫苗是值得考虑的。这或许可以减少正在接受大剂量免疫治疗的感染风险。值得高兴的是，水痘-带状疱疹病毒的灭活疫苗已经在临床试验，可以预料到未来所有的狼疮病友可能有疫苗可用。
9，乙肝和甲肝疫苗。
既往没有接种乙肝和甲肝疫苗的病友来说，接种乙肝、甲肝疫苗是必要的。不过还好的是中国儿童几乎都已经接种疫苗。
国内狼疮病友、以及其他白血病、肿瘤化疗、器官移植病人的免疫接种并不普遍。国内相关病治疗时，什么胸腺肽、灵芝等等到处泛滥。不敢说这些对患者有危害，但至少目前它们的益处并不肯定。因此，从理性、科学角度，我强烈推荐这些免疫受损病人接种疫苗、多多锻炼，而不是用那些并不够肯定的药物来搞什么所谓的增强抵抗力。
发表于 2020-6-3 16:27:03
