1976年，Urowitz和他的同事们首次描述了系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, sle)患者的两个死亡率高峰，即早高峰（确诊1年内）和晚高峰（确诊5年后）。而晚高峰的根源是狼疮患者的心血管病风险。尽管在今天，SLE治疗已经有了很大进步。SLE已不再那么高的短期内死亡率----即早高峰有所降低。但，SLE病友的长期生存仍存在很多挑战。其中主要的挑战SLE的心血管疾病高发。
一，SLE的心血管疾病风险
现在很肯定，相对普通人，SLE患者的动脉粥样硬化的进程要更快。大量研究证实，SLE患者的心肌梗死风险是普通人的2～10倍。在偏年轻的SLE患者群里，心肌梗死相对风险更高。来自匹兹堡大学的Framingham后续研究证实，35岁～44岁女性SLE的心肌梗死风险是同龄非SLE女性的50倍以上。而且，大部分（67%）女性SLE患者的首次心血管事件年龄小于55岁。
跟普通人比，SLE患者的心力衰竭及相关住院风险要大幅度增加。特别是18～44岁间的女性SLE患者对比同龄女性，SLE患者的风险至少是普通人的2.5倍。
二，SLE患者的心血管疾病风险从哪里来？
无论是SLE本身，还是治疗SLE的激素等都有增高血压的风险。一项病例对照研究发现，女性SLE患者的高血压风险是其他女性的2.59倍。众所周知，高血压是心血管事件的独立预测因素。
尽管SLE直接带来的高胆固醇血症发生率未必偏高，但SLE患者一旦有高胆固醇血症则带来比普通人更高的心肌梗死发生率。
实际上除SLE本身外，治疗SLE的药物也可增加心血管风险：
1，激素：一项横断面研究纳入264例SLE患者，在校正年龄、体重和抗高血压药物使用情况后，泼尼松剂量增加10mg/d会导致下列变化：①血清胆固醇水平增加0.19mmol/L；②平均动脉血压升高1.1mmHg；③体重增加2.5kg。实际上，这还没有考虑激素长期使用的血糖增高风险。虽然激素可以治疗狼疮，但这些副反应也显著增加了心血管病风险。
2，来氟米特：虽然大家更常记住来氟米特的肝损伤、胃肠副反应，但实际上来氟米特的心血管副反应也不可忽视。对比安慰剂，来氟米特会显著升高血压、升高血脂。
3，环孢素和他克莫司环孢素和他克莫司都属于钙调磷酸酶抑制剂。它们都有升高血压、慢性肾毒性，他克莫司还增高血糖。虽然他们带来的血压增高幅度有限，但可以显著增高心肌梗死、脑卒中、心力衰竭和其他严重心血管事件风险。
三，如何控制SLE的心血管病风险？
1，生活方式调整：已很明确，吸烟本身增加狼疮风险，也同时带来心血管疾病风险、降低狼疮治疗疗效。因此戒烟（包括二手烟）是SLE患者的必须事项。
增加运动、控制体重、良好饮食结构等也是改善狼疮长期预后的关键之一。为改善SLE患者的10年、15年乃至更长时限里的健康状况，这些基础性工作不可忽视。
2，合理用药
近年来，无论美国风湿病学会（American College of Rheumatology）还是欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism）都把羟氯喹作为狼疮治疗的基础药物。相反的是，激素治疗SLE的价值被不断质疑。尤其考虑到激素带来的感染风险、远期心脑血管风险（见上述），羟氯喹的优势尤为突出。
在SLE治疗时，除羟氯喹的优异心血管保护效应外，甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯都有较为肯定的减少心血管病风险益处。因此，它们被国际风湿病学界列为SLE的一线治疗药物选择。
相对而言，环孢素、他克莫司没有更优的疗效，那其突出的心血管副反应、肾脏毒性等就不可忽视。所以，国际学界把环孢素、他克莫司作为二线选择。只有在一线治疗选择疗效不满意时才可考虑它们。
来氟米特虽然被中国部分医生青睐，但其疗效相对弱、心血管副反应大。综合来看，来氟米特不应是狼疮治疗的优先考虑。
系统性红斑狼疮诊疗不应仅仅停留在短期病情的控制上。在控制狼疮疾病活动的基础上，着眼于狼疮患者的远期预后是今天风湿病专科医生的职责。
发表于 2020-6-4 10:18:51
