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 | 一、患者资料
患者姓名：张某某 年龄：8岁 籍贯：河北邯郸 电话：153XXX07791
初诊时间：2017年10月27日 病症：免疫性血小板减少症
二、患者病史及主诉
患儿2016年10月因紫癜于当地医院诊断为“免疫性血小板减少症”，给予丙球、激素治疗后血小板升到80×10^9/L，后出院。停服激素，口服中药治疗8个月后血小板维持在100×10^9/L。2017年6月停服中药后血小板下降到2×10^9/L，后又给予丙球、激素治疗后血小板升到正常住院。
2017年7月6日无明显诱因出现呕血，在当地医院复查血小板2×10^9/L，给予血小板输注后，转院至当地儿童医院，复查血常规WbC 8.97×10^9/L、 Hb77g/ L、PLT 22×10^9/L。给予骨髓穿刺检查后确诊为：免疫性血小板减少症，给予丙球冲击后血小板未见上升，后给予输血小板、甲泼尼龙冲击治疗10多天后血小板升到108×10^9/L，出院后西药减量后血小板有所下降，2017年10月12日复查PLT68×10^9/L，后加服升血小板胶囊服用至2017年10月底，2017年10月23日在当地复查PLT96×10^9/L
三、患者入院各项检查情况
患儿于2017年10月27日到我院进行进一步检查和治疗。
1、患儿状况：患儿发病以来，精神可，食纳可，睡眠一般，大小便正常，既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病等”慢性病史；否认肝炎、结合等传染病史，否认食物、药物过敏史，有输血史。
2、查体：T 36.5，P 82次/分，R 20次/分。满月脸，神志清、精神可，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，咽不红，扁桃体不大，心肺听诊未闻及异常，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
3、中医四诊：神志清，面色红润，双目有神，表情自如，形体适中，语声正常，气息正常。舌淡，苔薄白。
骨髓诊断：中医诊断：血证（脾不统血）；西医诊断：免疫性血小板减少症
四、综合分析病情为患儿制定诊疗方案
我院根据检查结果综合分析患者病情，为患者制定以中医药为主导辨证施治方案。随患者康复不同阶段，灵活调整治疗方案。对于出血严重者，血小板严重低下者以激素、免疫球蛋白输注、输血小板悬液等紧急治疗措施，之后再采取我院中医为主治疗。
五、免疫性ITP患者治疗过程及结果
患儿治疗从2017年10月27日开始，当时血象Hb：141 g/L，Wbc： 7.25×10^9/L，PLT：83×10^9/L；
2017年12月29日，血象Hb：145 g/L，Wbc： 8.78×10^9/L，PLT：98×10^9/L;
2017年5月18日，血象Hb：128 g/L，Wbc： 5.08×10^9/L，PLT：75×10^9/L;
2018年1月19日，血象Hb：181 g/L，Wbc： 9.1×10^9/L，PLT：170×10^9/L（因感冒发烧血小板下降到58，用甲泼尼龙进行短暂冲击治疗）；
2018年2月22日，血象Hb：152g/L，Wbc： 7.6×10^9/L，PLT：95×10^9/L;
2018年3月23日，血象Hb：151g/L，Wbc： 8.9×10^9/L，PLT：103×10^9/L;
2018年4月23日，血象Hb：134g/L，Wbc： 7.13×10^9/L，PLT：124×10^9/L;
2018年6月20日，血象Hb：142g/L，Wbc： 6.1×10^9/L，PLT：144×10^9/L，彻底停用激素及甲泼尼龙。
2018年7月22日，血象Hb：153g/L，Wbc： 7.2×10^9/L，PLT：185×10^9/L;
2018年8月23日，血象Hb：127g/L，Wbc： 6.75×10^9/L，PLT：230×10^9/L;
患儿经过近10个月的治疗，患者红细胞、白细胞、血小板数值稳定上升到正常范围内，完全撤掉西药。建议患者继续用药观察，进一步巩固治疗效果。
2019年2月26日，血象Hb：122 g/L，Wbc： 9.32×10^9/L，PLT：246×10^9/L。患者经过半年的巩固治疗，血小板数值稳定上升，由初诊的PLT：83×10^9/L上升至PLT：246×10^9/L，患者病情稳定，无不适，进入正常生活学习。
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发表于 2020-6-12 15:59:51
