一、患者资料
患者姓名：惠某某 发病年龄：4岁半 籍贯：陕西 电话：181XXX88878
初诊时间：2015年7月 21日 病症：血小板减少症 主诉：血小板减少5天
二、患儿病史
患儿于2015年7月16日头部磕碰后出现血肿，伴全身皮肤瘀斑，偶见鼻出血，无便血及尿血，于陕西省人民医院做血常规：WbC 9.5×10^9/L、 Hb123g/ L、PLT 9×10^9/L，未做治疗，后经我院患者王某儿子的介绍来我院。
三、患者检查情况
查体：患儿患儿精神尚可，食纳尚可，睡眠尚可，大小便正常。全身皮肤黏膜可见散在出血点及瘀斑。、 中医四诊：神志清，面色红润，双目有神，表情自如，形体适中，语声正常，气息正常。舌淡，苔薄白。
中医诊断：血证（脾不统血）；
西医诊断：免疫性血小板减少症
四、综合分析病情为患儿制定诊疗方案
针对患儿的病情，决定给予中西医结合治疗，主要以中医中药治疗为主，西医做冲击治疗，待血小板提升到20以上，运用中医辨证施治，进一步提升血小板，稳定患者病情。
治疗方案配合汤剂加减砂仁、陈皮、炒白术、大小蓟、白芨、茯苓、五味子等中药材为主导，配用强的松等西药做支持治疗。随患者康复不同阶段，灵活调整治疗方案。
五、患者治疗过程纪实
治疗从2015年7月21日开始，当时血象Hb：123 g/L，Wbc： 9.5×10^9/L，PLT：9×10^9/L；
2015年7月23日，血象Hb：116 g/L，Wbc： 8.28×10^9/L，PLT：14×10^9/L;
2015年8月6日，血象Hb：120 g/L，Wbc： 4.58×10^9/L，PLT：37×10^9/L;
2015年9月2日，血象Hb：151g/L，Wbc： 11.69×10^9/L，PLT：116×10^9/L;
2015年10月15日，血象Hb：145g/L，Wbc： 9.34×10^9/L，PLT：264×10^9/L;
经过6个月的治疗，患者血小板数值有了明显的提升，达到正常范围内。还需要继续用药观察。
2015年10月30日，血象Hb：140g/L，Wbc：7.89×10^9/L，PLT：17×10^9/L;
患者感冒后血小板数值急剧下降，需要进一步治疗，需要使用强的松进行支持治疗，通过此次波动充分体现血小板患者护理的重要性。
2015年11月30日，血象Hb：134g/L，Wbc：7.75×10^9/L，PLT：120×10^9/L;
2016年1月11日，血象Hb：144g/L，Wbc：10.7×10^9/L，PLT：207×10^9/L;
2016年2月25日，血象Hb：144g/L，Wbc：7.3×10^9/L，PLT：190×10^9/L;
2016年4月1日，血象Hb：140g/L，Wbc：9.39×10^9/L，PLT：247×10^9/L;
2016年5月24日，血象Hb：128g/L，Wbc：7.09×10^9/L，PLT：311×10^9/L;
2016年5月24日，血象Hb：128g/L，Wbc：7.09×10^9/L，PLT：311×10^9/L;
2016年6月28日，血象Hb：136g/L，Wbc：5.89×10^9/L，PLT：250×10^9/L;
2016年11月15日，血象Hb：121g/L，Wbc：8.03×10^9/L，PLT：294×10^9/L;
近一年来，患儿的血小板数值持续提升，数值稳定，皮肤粘膜无出血点，可以完全撤掉西药。建议患者继续用药观察，进一步巩固治疗效果。
2017年6月5日，血象Hb：140g/L，Wbc：7.3×10^9/L，PLT：232×10^9/L;
2017年11月30日，血象Hb：139g/L，Wbc：8.5×10^9/L，PLT：256×10^9/L;
2018年5月8日，血象Hb：116g/L，Wbc：5.4×10^9/L，PLT：215×10^9/L;
患者经过一年半的巩固治疗，血小板数值波动在正常范围内，患者家属要求继续治疗巩固效果。
2018年8月9日，血象Hb：130g/L，Wbc：4.82×10^9/L，PLT：269×10^9/L;
2019年2月15日，血象Hb：135g/L，Wbc：5.55×10^9/L，PLT：280×10^9/L;
2019年7月29日，血象Hb：133g/L，Wbc：5.77×10^9/L，PLT：232×10^9/L;
中药治疗稳扎稳打，经过持续性的两年巩固治疗，患儿三系稳定，血小板数值波动在正常范围内，从最初PLT：9×10^9/L上升至PLT：232×10^9/L，属于治疗案例。
后记：小惠4岁病发，中医主导方案坚持给女儿治疗，如今8岁的小惠已经出落成一个高颜值的小姑娘，没有因为西医激素作用而出现的“满月脸，惠妈妈说女儿现在体质好了许多，刚参加完暑期拓展夏令营。我们也祝福期待小惠拥有更加精彩美丽的人生。
发表于 2020-6-13 15:44:50
