成人Still病的诊断与治疗

风雨兼程

	斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病（AOSD）。曾用名“变应性亚败血症” 。本病病因尚不清楚，临床特征为发热、关节痛和/或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、白细胞总数和中性粒细胞增多以及血小板增多，严重者伴系统损害。由于无特异诊断标准，常常需排除感染、肿瘤和其他结缔组织病后后才考虑其诊断。某些病人即便诊断为成人斯蒂尔病，还需要在治疗中密切随诊，以进一步除外上述疾病的可能。本病男女患病率相近，散布世界各地，无地域差异。好发年龄在16~35岁，高龄发病亦可见到。 一、病史采集要点 1、现病史 （1）详述起病过程：起病缓急，发热时间、波动范围、热型、伴随症状；皮疹形态、分布、持续时间、与发热的关系；有无多关节痛和肌肉疼痛，部位、程度、持续时间及与发热的关系；有无咽痛。已做检查如常规检查、血清学检查、X线等的结果，已用治疗（特别是抗生素及糖皮质激素）及其治疗反应。 （2）内脏受累的症状及表现：皮肤巩膜发黄、胸闷、气短、心悸、水肿、腹痛等症状。 （3）目前患者的症状及一般情况。 2、既往史：出疹前的用药史。 3、家族史：直系亲属中有无自身免疫病病史。 二、体格检查要点 1、皮肤粘膜：皮疹的特点、分布、范围、程度，有无koebner现象等。有无皮肤粘膜苍白、黄染等。 2、各系统检查：有无咽部充血、扁桃腺肿大、异常分泌物等。有无肝、脾、淋巴结大。肺受累可闻及啰音。心脏查体可有窦性心动过速等，偶可闻及心包摩擦音。 3、四肢关节：有无关节肿胀、压痛、畸形和功能受限，有无肌肉压痛，肌力是否异常，腱反射是否正常对称。感觉是否正常。 4、注意寻找感染病灶，如副鼻窦、扁桃体、肝胆及泌尿系统等。 三、辅助检查 1、化验检查 （1）血尿便常规、生化全项、ESR、CRP、嗜酸粒细胞计数、Ig、蛋白电泳、等。在疾病活动期，90%以上患者中性粒细胞增高，80%左右的患者血白细胞计数≥15×109/L。 （2）免疫学检测：抗核抗体、抗ENA七项、RF、抗mDNA、ANCA、抗着丝点抗体、冷球蛋白、ASO等。 （3）血清铁蛋白（SF）：显著增高，且其水平与病情活动相关。 （4）感染相关检查：血（或骨髓）、中段尿及咽拭子培养；抗EBV/CMV/细小病毒抗体，抗支原体/衣原体/军团菌抗体，肥达外斐反应等。 2、特殊检查 （1）PPD试验。 （2）X线片检查：肺及病变关节。 （3）B超：肝、胆、胰、脾、双肾及腹腔淋巴结。 （4）骨髓涂片检查，包括常规分类及找寄生虫(必要时行骨髓培养)。 （5）淋巴结或皮疹活检，关节腔穿刺及关节液培养（必要时）。 四、诊断与鉴别诊断要点 1、诊断要点 本病无特异性诊断方法，国内外曾制定了许多诊断或分类标准，但至今仍未有公认的统一标准。推荐应用较多的美国Cush标准（见表11-1），日本标准（见表11-2）和美国风湿病学会制订的诊断标准（见表11-3）。 表11-1 Cush标准 必备条件 发热≥39℃ 关节痛或关节炎 类风湿因子<1：80 抗核抗体<1：100 另需具备下列任何两项 血白细胞≥15×109/L 皮疹 胸膜炎或心包炎 肝大或脾大或淋巴结肿大 表11-2 日本初步诊断标准 主要条件 发热≥39℃并持续1周以上 关节痛持续2周以上 典型皮疹 白血细胞≥15×109/L 次要条件 咽痛 淋巴结和/或脾肿大 肝功能异常 类风湿因子和抗核抗体阴性 此标准需排除：感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病。符合5项或更多条件（至少含两项主要条件），可做出诊断。 表11-3 美国风湿病学会制订的诊断标准（1987年） 主要条件 持续性或间断性发热 一过性的橙红色皮疹或斑丘疹 多/少关节炎 白细胞或中性粒细胞增高 次要条件 咽痛、肝功能异常、淋巴结肿大、脾大及其他器官受累 具有上述4项主要条件者可确诊。具有发热和皮疹中2项主要条件，再加上1项以上次要条件可怀疑本病。 必须强调指出的是成人斯蒂尔病是排除性诊断，至今仍无特定的统一诊断标准，即使在确诊后，仍要在治疗、随访过程中随时观察病情变化。 2、常见鉴别诊断 （1）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、风疹、微小病毒、可萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等）、感染性心内膜炎、脑膜炎球菌菌血症、淋球菌菌血症及其他细菌引起的菌血症或败血症、结核病、莱姆病、梅毒和风湿热等。 （2）恶性肿瘤：白血病、淋巴瘤、免疫母细胞淋巴结病。 （3）结缔组织病：系统性红斑狼疮、原发干燥综合征、混合性结缔组织病等血管炎类的结节性多动脉炎、韦格内肉芽肿、血栓性血小板减少性紫癜、大动脉炎等。 （4）其他疾病：血清病、结节病、原发性肉芽肿性肝炎、克罗恩病，药物过敏。 五、治疗计划 1、药物治疗 （1）非甾类抗炎药（NSAIDs）：急性发热炎症期可首先使用NSAIDs，一般需用较大剂量，病情缓解后应继续使用1~3个月，再逐渐减量。有胃肠疾病的病人应优先选用选择性COX-2抑制剂。 （2）肾上腺糖皮质激素：对单用NSAIDs不起效，症状控制不好，或减量复发者，或有系统性损害、病情较重者应使用糖皮质激素。常用泼尼松每日0.5 mg～1mg/kg。待症状控制、病情稳定1个月以后可逐渐减量，以最小有效量维持。对重症者可用甲基泼尼松龙冲击治疗。 （3）改善病情抗风湿药物（DMARDs）：用激素后仍不能控制发热或激素减量即复发者；或关节炎表现明显者应尽早加用DMARDs。病情较轻者的慢性系统性病变，如发热、乏力、皮疹、浆膜炎等可用羟氯喹。关节病变明显者首选甲氨蝶呤（MTX），剂量7.5～20mg/周。还可根据病情在MTX基础上联合使用其他DMARDs。如病人对MTX不能耐受可换用来氟米特（LEF），在使用LEF基础上也可与其他DMARDs联合。对较顽固病例可考虑使用环磷酰胺、硫唑嘌呤及环孢素A。当转入慢性期以关节炎为主要表现时，可参照类风湿关节炎DMARDs联合用药。在多种药物治疗难以缓解时也可MTX+CTX。 （4）植物制剂：在本病慢性期，以关节炎为主要表现时亦可观察使用，如雷公藤多苷30 mg～60mg/日；青藤碱20 mg～80mg，3次/日；白药总苷600 mg 2～3次/日。 （5）其他药物 抗肿瘤坏死因子-国外已有应用。静脉注射丙种球蛋白尚有争议。 2、手术治疗 以关节炎为主要表现的成人斯蒂尔病患者应定期对受累关节拍摄X照片，如有关节侵蚀破坏或畸形者，应参照类风湿关节炎的手术治疗，行关节成形术、软组织分解或修复术及关节融合术，但术后仍需药物治疗。 六、预后估计 患者病情、病程呈多样性。少部分患者一次发作缓解后不再发作，多数患者缓解后易反复发作。40％-50％患者有自限倾向，也有慢性持续活动的类型，无皮疹、HLA-B35阳性者病情较轻。20％发生慢性关节炎，出现软骨和骨质破坏。死亡原因多种多样，主要由于继发感染、糖皮质激素不良反应、肝功能衰竭等多脏器损害。幼年有Still病、持续RF、ANA阳性、HLA-DR6阳性提示预后较差。