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 | 一、患者资料
姓名：李某某 年龄：21岁 籍贯：陕西延安市延川县
电话：0911-811XX06 病症：再生障碍性贫血
二、患者病史及主诉
患者于2004年2月发现脸色逐渐苍白，且乏困、无力，当时并未重视，但病情不断加重，容易感冒，皮肤出现红点，活动后心慌、气短，在当地查血Hb 60g/L，医生认为是营养不良给予大枣、鸡血并增加营养，但病情仍不见好转随去延大医学院附属医院查血Hb：40g/L 、WBC：1.8×10^9/L 、PLT：57×10^9/L，并做骨髓检查诊断为再生障碍性贫血，使用康力龙及田可胶囊，并输血、输血小板等支持治疗病情仍不见好转。
三、患者父亲携带资料
患者因为病情关系未来医院，2004年6月28日由其父携带相关资料来我院门诊。
1、2004年4月26日输血后血象：Hb：64.5g/L WBC：3.18×10^9/L PLT：28.9×10^9/L，半月需输血400ml，输血小板1次。
2、当地骨髓涂片检查结果：取材、涂片、染色满意，髓膜外观油滴增多，破碎细胞易见，粒系增生减低，占有核细胞25%，各期细胞均见，形态未见明显异常。红细胞系占有核细胞25%，以晚幼红细胞多见，形态大致正常，成熟红细胞未见异常，全片共见巨核细胞两个，血小板罕见，淋巴细胞占有核细胞44%，形态未见异常，浆细胞及组织嗜硷细胞易见，片尾见成簇的网状细胞，骨髓诊断意见再生障碍性贫血。
3、我院为患者制定诊疗方案：依据如上检查结果我们确诊患者为再生障碍性贫血，由于患者体质虚弱，为该患者制订了以中医为主的治疗方案。使用我院常规药物复方皂矾丸、再一再二汤加减配用骨髓重健胶囊，继续用康力龙及田可胶囊，患者父亲带药回家按照家庭病床进行治疗观察。
4、治疗过程：
治疗至2004年3月9日Hb：62g/L WBC：2.1×10^9/L PLT：43×10^9/L，虽然血象上升缓慢，但患者体质明显好转，很少发生感冒。
2004年8月2日后一直没有输血，为了加快病情好转，使患者尽早恢复健康，建议来我院住院治疗。
四、患者亲自来住院治疗
患者于2004年10月22日来我院住院治疗。
1、入院体检：T36.8 P 90次/分 R 20次/分， BP120/ 70mmHg，发育正常，营养中等，意识清醒，贫血外貌，自动体位，查体合作。
2、入院血象检查：Hb：62g/L WBC：2.8×10^9/L PLT：18×10^9/L 网红：0.6%。
3、尿、粪常规、肝肾功、三溶试验、血糖均正常。
4、骨髓涂片检查：取材好，可见骨髓小粒，油滴+，涂片染色好，有核细胞增生明显活跃级，粒系占19%，红系占49%，粒:红=0.4:1，粒系增生不良，各阶段细胞均见，比例不正常，成熟障碍，形态未见异常，红系增生明显活跃，以晚幼经细胞为主，可见浆量少，呈碳核样改变，成熟红细胞形态未见异常，淋巴细胞28%，均为成熟淋巴细胞，全片见巨核细胞6个，有退化变质现象，未见产板巨核细胞，骨髓小粒内充满脂肪及非造血细胞，外周血未见有核红细胞，白细胞和血小板少见。骨髓活检，骨髓增生低下，间质水肿，造血细胞显著减少，粒、红系各阶段细胞均可见到，以红系为主，巨核细胞少见（每片均见0—1个），骨内膜细胞有增生现象。
5、骨髓活检诊断：再生障碍性贫血。
6、患者病情分析：综合分析结合临床、外周血三系细胞减少，骨髓涂片检查及骨髓活检造血细胞减少，非造血细胞增多，可确认为再生障碍性贫血。
红系增生原因除外增生性贫血如溶血病特别要除外，AA—PNH综合征，雄激素治疗后常出现红系增生的表现，我们认为符合后者，由于没有溶血的临床表现，网织红细胞计数正常，三溶血试验阴，我们确诊为再生障碍性贫血治疗后髓象改变。
7、我院为患者制定治疗方案：继续使用原治疗方案，并需加以调整并配合使用甲基强地松龙冲击治疗。
8、治疗过程及结果：
治疗至2005年1月Hb：67.8g/L WBC：2.9×10^9/L PLT：66×10^9/L，此后血象稳定并缓慢上升。
2005年4月Hb：110g/L \WBC：3.2×10^9/L，但血小板为28×10^9/L；
2006年3月Hb：165g/L、WBC：3.8×10^9/L、PLT：101×10^9/L。
随访至2007年4月患者平均每月查一次血象，每次血象正常，身体健康。
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发表于 2020-6-12 16:02:09