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[西药] 糖皮质激素类药物临床应用指导原则上

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发表于 2020-6-17 14:13:54 | 显示全部楼层 |阅读模式

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糖皮质激素类药物临床应用指导原则

目 录
前 言. 7
第一章  糖皮质激素临床应用的基本原则. 8
一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则… 8
(一)严格掌握糖皮质激素治疗的适应证… 8
(二)合理制订糖皮质激素治疗方案… 8
(三)重视疾病的综合治疗… 10
(四)监测糖皮质激素的不良反应… 10
(五)注意停药反应和反跳现象… 10
二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则… 11
(一)儿童糖皮质激素的应用… 11
(二)妊娠期妇女糖皮质激素的应用… 11
(三)哺乳期妇女糖皮质激素的应用… 11
第二章  糖皮质激素临床应用管理. 12
一、管理… 12
二、落实与督查… 12
第三章  糖皮质激素的适用范围和用药注意事项. 14
一、适用范围… 14
二、不良反应… 16
三、注意事项… 17
(一)尽量避免使用糖皮质激素的情况… 17
(二)慎重使用糖皮质激素的情况… 17
(三)其他注意事项… 18
四、分类及常用药物(表1~4)… 18
第四章  糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则. 22
一、内分泌系统疾病… 22
(一)肾上腺皮质功能减退症… 22
(二)先天性肾上腺皮质增生症… 24
(三)肾上腺皮质危象… 27
(四)Graves眼病… 28
(五)糖皮质激素在内分泌系统疾病诊断中的应用… 30
二、呼吸系统疾病… 31
(一)哮喘(成人)… 31
(二)特发性间质性肺炎… 33
(三)变态反应性支气管肺曲菌病… 36
(四)结节病… 37
(五)慢性阻塞性肺疾病… 38
(六)变应性鼻炎… 39
(七)嗜酸性粒细胞性支气管炎… 41
三、风湿免疫性疾病… 41
(一)弥漫性结缔组织病… 41
系统性硬化症… 43
多发性肌炎和皮肌炎… 44
原发性干燥综合征… 44
类风湿关节炎… 46
系统性血管炎… 47
(二)自身免疫性肝炎… 49
(三)脊柱关节病… 50
强直性脊柱炎… 50
反应性关节炎… 51
银屑病关节炎… 53
未分化脊柱关节病… 54
炎性肠病性关节炎… 55
四、血液系统疾病… 55
(一)自身免疫性溶血性贫血… 55
(二)特发性血小板减少紫癜… 57
(三)急性淋巴细胞白血病… 57
(四)淋巴瘤… 58
(五)多发性骨髓瘤… 59
(六)慢性嗜酸性粒细胞白血病及高嗜酸性粒细胞综合征… 60
(七)移植物抗宿主病… 61
五、肾脏疾病… 62
(一)肾小球疾病… 62
肾病综合征… 62
新月体肾炎… 66
狼疮性肾炎… 66
(二)间质性肾炎… 68
六、感染性疾病… 69
(一)结核病… 69
(二)严重急性呼吸综合征… 72
(三)高致病性人禽流感(简称人禽流感)… 73
(四)手足口病… 74
(五)肺孢子菌肺炎… 75
七、消化系统疾病… 76
(一)炎症性肠病… 76
(二)嗜酸细胞性胃肠炎… 77
(三)重症急性胰腺炎… 78
八、神经系统疾病… 79
(一)多发性硬化… 79
(二)重症肌无力… 81
(三)急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病… 82
九、眼科疾病… 84
(一)眼表急性炎症和干眼… 84
急性细菌性结膜炎… 84
沙眼急性期… 85
包涵体性结膜炎急性期… 86
腺病毒性结膜炎(急性期)… 86
流行性出血性结膜炎… 87
急性变应性结膜炎… 88
自身免疫性结膜炎急性发作… 88
细菌性角膜溃疡… 89
真菌性角膜溃疡… 90
角膜病毒感染… 90
棘阿米巴角膜炎… 91
蚕食性角膜溃疡… 92
干眼… 93
(二)急性浅层巩膜炎和巩膜炎… 93
浅层巩膜炎… 93
巩膜炎… 94
(三)葡萄膜炎… 95
(四)视网膜疾病… 97
白塞综合征… 97
Vogt-小柳原田病… 98
视网膜血管炎… 99
(五)视神经炎… 101
(六)外伤性视神经病变… 101
(七)眼科手术后… 102
角膜移植术后… 102
青光眼术后… 104
白内障术后… 105
视网膜扣带术后… 106
玻璃体手术后… 106
十、皮肤疾病… 107
(一)天疱疮… 107
(二)大疱性类天疱疮… 108
(三)药物性皮炎… 109
(四)红皮病… 111
(五)湿疹与皮炎… 111
(六)银屑病… 112
十一、重症患者的加强医疗… 114
(一)休克… 114
感染性休克… 114
过敏性休克… 115
创伤性休克… 116
(二)急性肺损伤和(或)ARDS. 117
(三)急性脑水肿… 118
十二、器官移植排斥反应… 119
(一)肾脏移植排斥反应… 119
(二)肝脏移植排斥反应… 122
十三、骨科疾病… 123
(一)运动系统慢性损伤… 123
(二)急性脊髓损伤… 124

前 言
糖皮质激素类药物(以下简称糖皮质激素)在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用。但临床不合理应用非常突出,给患者的健康乃至生命造成重大影响。为规范糖皮质激素的临床应用,避免或减少不良反应,保障患者的用药安全,提高疗效及降低医药费用,特制定《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)。
在临床诊疗工作中应参考和遵循本《指导原则》,说明如下:
1.本《指导原则》为临床应用糖皮质激素获取最佳疗效并最大程度避免或减少不良反应而制定。临床医师应结合患者具体情况,制定个体化给药方案。
2.本《指导原则》仅涉及临床常用的糖皮质激素,重点介绍各类糖皮质激素适应证和注意事项。
3.本《指导原则》涉及临床各科部分常见和重要疾病。
4.除本《指导原则》所列常用药物品种外,临床医师可根据患者临床情况及当地药物供应情况,选用最合适的糖皮质激素。
第一章  糖皮质激素临床应用的基本原则一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则
糖皮质激素在临床广泛使用,主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制,其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面:一是治疗适应证掌握是否准确;二是品种及给药方案选用是否正确、合理。
(一)严格掌握糖皮质激素治疗的适应证
糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物,但是,临床应用的随意性较大,未严格按照适应证给药的情况较为普遍,如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素,特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用,但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎(桥本病)、1型糖尿病、寻常型银屑病等。
(二)合理制订糖皮质激素治疗方案
糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订,治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本《指导原则》中除非明确指出给药途径,皆为全身用药即口服或静脉给药。
1.品种选择:各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同,因此各有不同的临床适应证,应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。
2.给药剂量:生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用,应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量(以泼尼松为例)可分为以下几种情况:(1)长期服用维持剂量:2.5~15.0 mg/d;(2)小剂量:<0.5mg·kg-1·d-1;(3)中等剂量:0.5~1.0 mg·kg-1·d-1;(4)大剂量:大于1.0 mg·kg-1·d-1;(5)冲击剂量:(以甲泼尼龙为例)7.5~30.0 mg·kg-1·d-1。
3.疗程:不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况:
(1)冲击治疗:疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救,如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施,可迅速停药,若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。
(2)短程治疗:疗程小于1个月,包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病,如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施,停药时需逐渐减量至停药。
(3)中程治疗:疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量,停药时需要逐渐递减。
(4)长程治疗:疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药,停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。
(5)终身替代治疗:适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症,并于各种应激情况下适当增加剂量。
4.给药途径:包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药,以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。
(三)重视疾病的综合治疗
在许多情况下,糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分,应结合病人实际情况,联合应用其他治疗手段,如严重感染病人,在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下,为缓解症状,确实需要的可使用糖皮质激素。
(四)监测糖皮质激素的不良反应
糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关,在使用中应密切监测不良反应,如感染、代谢紊乱(水电解质、血糖、血脂)、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等,小儿应监测生长和发育情况。
(五)注意停药反应和反跳现象
糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理,要注意可能出现的以下现象:
1.停药反应:长期中或大剂量使用糖皮质激素时,减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状,轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛,重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等,危重者甚至发生肾上腺皮质危象,需及时抢救。
2.反跳现象:在长期使用糖皮质激素时,减量过快或突然停用可使原发病复发或加重,应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量,稳定后再慢慢减量。
二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则
(一)儿童糖皮质激素的应用
儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重(体表面积更佳)、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应,以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。
(二)妊娠期妇女糖皮质激素的应用
大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用,例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗,严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。
(三)哺乳期妇女糖皮质激素的应用
哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳,以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。
第二章  糖皮质激素临床应用管理一、管理要求
1.严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用,如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。
2.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。
3.长程糖皮质激素治疗方案,需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。
4.紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素,但仅限于3天内用量,并严格记录救治过程。
二、落实与督查
1.各级各类医疗机构必须加强糖皮质激素临床应用的管理,根据《指导原则》结合本机构实际情况制订“糖皮质激素类药物临床应用实施细则”(简称“实施细则”)。建立、健全本机构促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度,并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。
2.各级各类医疗机构应按照《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》规定,药事管理专业委员会要履行职责,开展合理用药培训与教育,督导本机构临床合理用药工作。依据《指导原则》和“实施细则”,定期与不定期进行监督检查,内容包括:糖皮质激素使用情况调查分析,医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查。对不合理用药情况提出纠正与改进意见。

第三章  糖皮质激素的适用范围和用药注意事项
糖皮质激素属于类固醇激素(甾体激素),生理剂量糖皮质激素在体内作用广泛,不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需,且具有调节钾、钠和水代谢的作用,对维持机体内外环境平衡起重要作用。药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。
一、适用范围
1.内分泌系统疾病:用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症的替代治疗;肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救;重症亚急性甲状腺炎、Graves眼病、激素类生物制品【如胰岛素及其类似物、促肾上腺皮质激素(ACTH)等】药物过敏的治疗等。大、小剂量地塞米松抑制试验可判断肾上腺皮质分泌状况,诊断和病因鉴别诊断库欣综合征(皮质醇增多症)。
2.风湿性疾病和自身免疫病:此类疾病种类繁多,达200余种,多与自身免疫有关,尤其是弥漫性结缔组织疾病皆有自身免疫参与,常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等。糖皮质激素是最基本的治疗药物之一。
3.呼吸系统疾病: 主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等。
4.血液系统疾病:多种血液系统疾病常需糖皮质激素治疗,主要为两种情况:一是治疗自身免疫病,如自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。二是利用糖皮质激素溶解淋巴细胞的作用,将其作为联合化疗方案的组分之一,用于淋巴系统恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的治疗。
5.肾脏系统疾病:主要包括原发性肾病综合征、多种肾小球肾炎和部分间质性肾炎等。
6.严重感染或炎性反应:严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎,若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等,在有效抗感染的同时,可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤;严重病毒性疾病如急性重型肝炎等,也可用糖皮质激素辅助治疗。
7.重症患者(休克):可用于治疗各种原因所致的休克,但须结合病因治疗和抗休克治疗;急性肺损伤,急性脑水肿等。
8.异体器官移植:用于异体组织器官移植排斥反应的预防及治疗;异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗。
9.过敏性疾病:过敏性疾病种类众多,涉及多个专科,许多疾病如严重的荨麻疹等,需要糖皮质激素类药物治疗。
10.神经系统损伤或病变:如急性视神经病变(视神经炎、缺血性视神经病变)、急性脊髓损伤,急性脑损伤等。
11.慢性运动系统损伤:如肌腱末端病、腱鞘炎等。
12.预防治疗某些炎性反应后遗症:应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发生,如组织粘连、瘢痕挛缩等。
二、不良反应
长期应用可引起一系列不良反应,其严重程度与用药剂量及用药时间成正比,主要有:
1.医源性库欣综合征,如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病(或已有糖尿病加重)、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死(如股骨头无菌性坏死)、女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等。
2.诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。
3.诱发或加剧胃十二指肠溃疡,甚至造成消化道大出血或穿孔。
4.高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。
5.高脂血症,尤其是高甘油三酯血症。
6.肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。
7.激素性青光眼、激素性白内障。
8.精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变,严重时可诱发精神失常、癫痫发作。
9.儿童长期应用影响生长发育。
10.长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应;在面部长期外用时,可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。
11.吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。
三、注意事项
(一)尽量避免使用糖皮质激素的情况
1.对糖皮质激素类药物过敏;
2.严重精神病史;
3.癫痫;
4.活动性消化性溃疡;
5.新近胃肠吻合术后;
6.骨折;
7.创伤修复期;
8.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡;
9.严重高血压;
10.严重糖尿病;
11.未能控制的感染(如水痘、真菌感染);
12.活动性肺结核;
13.较严重的骨质疏松;
14.妊娠初期及产褥期;
15.寻常型银屑病。
但是,若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病,挽救患者生命时,如果合并上述情况,可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时,慎重使用糖皮质激素类药物。
(二)慎重使用糖皮质激素的情况
库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。
急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用,感染性疾患必须与有效的抗生素合用,病毒性感染患者慎用;儿童也应慎用。
(三)其他注意事项
1.防止交*过敏,对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏。
2.使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施:低钠高钾高蛋白饮食;补充钙剂和维生素D;加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物;如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。
3.注意根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型。
4.应注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用:近期使用巴比妥酸盐、卡马西平、苯妥英、扑米酮或利福平等药物,可能会增强代谢并降低全身性皮质激素的作用,相反,口服避孕药或利托那韦可以升高皮质激素的血药浓度,皮质激素与排钾利尿药(如噻嗪类或呋塞类)合用,可以造成过度失钾,皮质激素和非甾体类消炎药物合用时,消化道出血和溃疡的发生率高。
四、分类及常用药物(表1~4)
(一)按作用时间分类:可分为短效、中效与长效三类。短效药物如氢化可的松和可的松,作用时间多在8~12小时;中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙,作用时间多在12~36小时;长效药物如地塞米松、倍他米松,作用时间多在36~54小时。
(二)按给药途径分类:可分为口服、注射、局部外用或吸入。
表1  常用糖皮质激素类药物比较
类别药物对糖皮质激素受体的亲和力水盐代谢
(比值)
糖代谢(比值)抗炎作用(比值)等效剂量(mg)血浆半衰期(min)作用持续时间(h)
短效氢化可的松1.001.01.01.020.00908~12
可的松0.010.80.80.825.00308~12
中效泼尼松0.050.84.03.55.006012~36
泼尼松龙2.200.84.04.05.0020012~36
甲泼尼龙11.900.55.05.04.0018012~36
曲安西龙1.9005.05.04.00>20012~36
长效地塞米松7.10020.0~30.030.00.75100~30036~54
倍他米松5.40020.0~30.025.0~35.00.60100~30036~54
注:表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计;等效剂量以氢化可的松为标准计
表2 呼吸科常用吸入型糖皮质激素的每天剂量(μg)
药物低剂量中剂量高剂量
二丙酸倍氯米松200~500500~1000>1000~2000
布地奈德200~400400~800>800~1600
丙酸氟替卡松100~250250~500>500~1000
环索奈德80~160160~320>320~1280

表3 皮肤科常用外用糖皮质激素类药物
作用强度药物名称常用浓度(%)
弱效醋酸氢化可的松醋酸甲泼尼龙1.00.25
中效醋酸泼尼松龙醋酸地塞米松
丁酸氯倍他松
曲安奈德
丁酸氢化可的松
醋酸氟氢可的松
氟氢松
0.50.05
0.05
0.025~0.1
1.0
0.025
0.01
强效丙酸倍氯米松糠酸莫米松
氟氢松
氯氟舒松
戊酸倍他米松
0.0250.1
0.025
0.025
0.05
超强效丙酸氯倍他索氯氟舒松
戊酸倍他米松
卤美他松
双醋二氟松
0.02~0.050.1
0.1
0.05
0.05
注:表中糖皮质激素类药物大多为乳膏或软膏剂型,少数为溶液剂或硬膏剂型
表4  眼科局部常用糖皮质激素类药物
药物名称常用浓度(%)
滴眼液  眼膏
醋酸可的松0.50.25、0.5、1
醋酸氢化可的松0.50.5
醋酸泼尼松0.10.5
地塞米松磷酸钠0.025
氟米龙0.10.1


第四章  糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则一、内分泌系统疾病
(一)肾上腺皮质功能减退症
慢性肾上腺皮质功能减退症(chronic adrenocortical hypofunction)分为原发性和继发性两类,原发性者又称Addison病,继发性者指下丘脑-垂体病变或手术等致促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌不足,以致肾上腺皮质萎缩所致。
【治疗原则】
1.基础治疗:包括患者教育、加强营养、纠正水电解质紊乱。
2.糖皮质激素替代治疗。
3.预防急性肾上腺皮质危象,若出现危象先兆,应按照危象处理。
4.针对病因治疗:如结核、感染、肿瘤、白血病等。同时积极防治继发感染。
5.中药治疗。
【糖皮质激素的应用】
1.根据身高、体重、性别、年龄、体力劳动强度等确定一合适的基础量,原发性者首选氢化可的松,继发性者可首选泼尼松。
2.应尽量模拟生理性激素分泌周期服药,初始剂量按氢化可的松0.3~0.5 mg·kg-1·d-1,8:00前服日总剂量的2/3, 14:00~15:00服日总剂量的1/3。更简便而常用的服药方法为:早上起床后用氢化可的松10~15mg,下午(14:00~15:00)用5~10mg。 如仍有失盐症状,可加用小剂量盐皮质激素如9α-氟氢可的松每日0.05~0.20mg或每月肌内注射三甲醋酸去氧皮质酮125mg 。剂量应根据24小时尿皮质醇和临床表现调节。
3.行双侧肾上腺切除后,应维持氢化可的松20~30mg/d口服。并应补充氟氢可的松。分泌皮质醇的肾上腺腺瘤摘除术后,可用泼尼松,初始剂量10 mg/d,后渐减量;肾上腺部分切除,激素替代剂量应适当减少甚或不补充,保持 24小时尿皮质醇在正常范围的下1/3区间,以利于下丘脑-垂体-肾上腺轴正常反馈的恢复。
4.伴糖尿病者,氢化可的松剂量一般不大于30mg/d,否则需增加胰岛素剂量并致血糖控制困难。
5.伴甲状腺毒症患者,应尽早糖皮质激素替代,不必等待甲状腺功能亢进症治疗结果。
6.伴甲状腺功能减退者,应先补充足量糖皮质激素后再补充甲状腺素,以避免甲状腺素增加而导致肾上腺皮质功能减退进一步加重。
7.当遇应激情况时,必需在医师的指导下增加剂量。如有上呼吸道感染、拔牙等轻度应激,将糖皮质激素量增加1倍,直至该病痊愈,一般4~5天之内即可控制。如有重度应激,如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等,应给予氢化可的松至200~300mg/d。在手术前数小时即应增加糖皮质激素用量。不能口服者可以静脉滴注给药。应激过后逐步减至维持量,可在数日内每天减少用量1/3~1/2,直到维持量,开始时减量速度及幅度可偏大,接近维持量时,减量速度与幅度均宜放缓。      
8.无论是原发性还是继发性,肾上腺皮质功能减退患者替代剂量需要结合患者临床表现以及尿皮质醇水平,但若使用地塞米松者,尿皮质醇水平亦不能反映体内糖皮质激素水平,更应结合临床表现。
(二)先天性肾上腺皮质增生症
先天性肾上腺皮质增生症(CAH)为一组常染色体隐性遗传性疾病。因相关酶缺陷,皮质醇合成部分或完全受阻,下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)和垂体分泌的ACTH分泌增加,刺激肾上腺皮质过度增生。先天性肾上腺皮质增生类型不同则生化改变和临床表现不同,但肾上腺皮质增生伴肾上腺皮质激素不足是先天性肾上腺皮质增生症共同特点,临床上表现为不同程度的肾上腺皮质功能减退。
【治疗原则】
1.早期诊断和治疗甚为重要。
2.失盐者尤其婴幼儿应及时加盐皮质激素。
3.伴高血压、低血钾者,在糖皮质激素治疗起效前辅以保钾降压药。
5.伴雄激素过高及女性男性化或男性性早熟者必要时应加用抗雄激素以阻止雄性化。
6.女性*肥大或阴唇融合、乳房发育不良者可整形手术。
7.女性性幼稚或男性假两性畸形,需同时雌激素替代治疗。
【糖皮质激素的应用】
1.治疗目的:纠正新生儿急性肾上腺皮质功能减退,预防和治疗肾上腺皮质危象,抑制过高ACTH,防止肾上腺皮质过度增生,减少中间代谢产物过度增加给机体带来的不良作用。
2.醋酸可的松和氢化可的松更适合婴幼儿长期替代治疗,但其半衰期短,需多次服药,对ACTH的抑制不够持久稳定,随着年龄、体重的增加,剂量增加后相应的不良反应更为明显,不适合成年后使用。泼尼松和泼尼松龙潴钠作用较弱,不适合有严重失盐的患者。
3.新生儿治疗:开始可采用较大剂量醋酸可的松。1周后,肾上腺皮质达最大抑制后改用氢化可的松至维持量,亦可一开始就用氢化可的松维持量,但获得完全抑制需较长时间。氢化可的松维持量一般为0.5 mg·kg-1·d-1,分3~4次服用,为达到对ACTH的最大抑制,可将一天的总量分为4~5份,早1/4、中1/4、晚1/2或1/5、1/5、1/5、2/5分次按时给药。
4.新生儿急性肾上腺皮质(功能减退)危象处理:失盐型患儿出生后3~15天往往出现急性肾上腺功能减退即肾上腺皮质危象:厌食,严重恶心、呕吐,酸中毒,循环衰竭。如不及时诊断处理常致夭折。当诊断可疑时应立即收集尿液及血液,以备进一步明确诊断,但不要等结果,第一时间开始治疗:补液+氢化可的松(第1小时予5%葡萄糖盐水20ml/kg+氢化可的松25mg,静脉滴注),如有好转,继续补液(剂量为5%葡萄糖盐水60 ml·kg-1·d-1),如有酸中毒,用1/6 mol乳酸钠加入补液中滴注。第1小时后未见改善,应予潴钠激素醋酸去氧皮质酮(DOCA) 1~2mg,2次/d,肌内注射或9α-氟氢可的松0.1mg,口服,待症状改善后改为维持量。
先天性肾上皮质腺增生应用醋酸可的松的剂量见表5。
表5  先天性肾上皮质腺增生应用醋酸可的松剂量表
年龄(岁)初始剂量(mg/d)维持量应激剂量(mg/d)氟氢可的松(mg/d)
肌内注口服肌内注射(mg/3d)口服(mg/d)
<22537.5~5025~37.512.5250.1
2~65075~10050~7525500.1
6~1275100~1507525~37.550~1000.1
>12100150~17575~10037.5~50100~1500.1
5.成年患者可选地塞米松(或泼尼松)治疗,初诊者剂量泼尼松1.5~2.25 mg/d,若由泼尼松改为地塞米松者,可从0.75mg/d开始,稳定后改为维持量0.25~0.75mg/d,服药时间以每晚睡前为佳,以期最大程度抑制ACTH,但若服药后兴奋、失眠,可将服药时间提前。
6.糖皮质激素剂量调整应根据ACTH、类固醇激素中间代谢产物、睾酮、电解质、血浆肾素活性等,结合生长曲线、骨龄、青春期发育情况综合考量。建议每3个月检查8:00的ACTH和电解质,伴有雄激素增多的CAH应加做17-羟孕酮(17-OHP)、睾酮、游离睾酮、硫酸脱氢表雄酮,性激素缺乏者加做孕酮。血浆肾素活性可选做。可的松或泼尼松治疗患者应查24小时尿皮质醇以了解皮质醇替代剂量是否合适,其准确度高,可作为剂量调整依据。服药前及服药后2小时血浆皮质醇水平仅作参考,不能作为糖皮质激素调整的依据。服用地塞米松者,血和尿皮质醇水平均不能反应实际激素水平,不能作为剂量调整依据。
7.糖皮质激素替代者应常规补钙,处于生长发育期的婴幼儿及青少年还应补充锌剂,并保持适当体育锻炼,特别是纵向运动以利骨骼生长。
8.糖皮质激素替代期间,遇有发热、感染、手术、情绪波动等应激状态时,糖皮质激素用量需要增加,以预防肾上腺皮质危象。
9.重型及所有女性患者均应终身替代治疗。雄性化症状男性(单纯男性化型)至成年期,已有足够身高,可停止治疗,但应密切观察ACTH水平、肾上腺形态及生精能力,若ACTH持续升高、肾上腺增生加重以及不育等,应恢复治疗。
(三)肾上腺皮质危象
原发性或继发性急性或慢性肾上腺皮质功能减退时,原本就不能产生正常量的皮质醇,应激时更不能相应地增加皮质醇的分泌,可出现肾上腺皮质激素缺乏的急性临床表现:高热、胃肠紊乱、循环虚脱、神志淡漠、萎靡或躁动不安、谵妄甚至昏迷,称为肾上腺皮质危象,诊治稍失时机将耽误病人生命。
【治疗原则】
1.肾上腺皮质危象时应积极抢救。当疑及本症不需等待化验结果,应即刻治疗同时留取血标本检测血皮质醇及ACTH。
2.静脉滴注糖皮质激素。
3.纠正脱水和电解质紊乱。
4.预防和治疗低血糖。
5.处理诱因:积极治疗存在的某种应激状态如感染及其他诱因等。
6.病情危险期应加强护理。肾上腺皮质功能减退者对吗啡、巴比妥类药物特别敏感,在糖皮质激素治疗开始前,应禁用这类药物。
7.预防:不可擅自停用或减用糖皮质激素,应及时适当加量。
【糖皮质激素的应用】
1.糖皮质激素剂量视病情轻重和治疗反应而定。如有意识障碍和休克,立即静脉注射磷酸氢化可的松或琥珀酰氢化可的松100mg,使血皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。以后每6小时加入补液中静脉滴注100mg,最初24小时总量约400mg,第2~3天可减至300mg分次静脉滴注。如病情好转,继续减至每日200mg,继而100mg。呕吐停止可进食者,可改为口服。当口服剂量减至每日50~60mg以下时,应加用9α-氟氢可的松。
2.补充盐皮质激素:如用氢化考的松琥珀酸钠酯或氢化考的松后,收缩压不能回升至100 mm Hg (13.3kPa ),或有低血钠症,则可同时肌内注射DOCA 1~3mg,每日1~2次,也可在病情好转并能进食时改服9α-氟氢考的松0.05~0.2mg/d。严重慢性肾上腺皮质功能减退或双肾上腺全切除后病人需长期服维持量。
3.防止应激性溃疡,给予胃黏膜保护剂和质子泵抑制剂,应用盐皮质激素期间要注意有无水肿、高血压和高血钠等潴钠、潴水药物过量的副作用。
)Graves眼病
Graves眼病是一种常见的与甲状腺相关的器官特异性自身免疫病。其可发生于不同的甲状腺功能状态:甲状腺功能亢进(甲亢)、甲状腺功能减退(甲减)及甲状腺功能正常者。主要表现为眼睑挛缩、眼球突出、球结膜水肿、眶周水肿以及眼球活动障碍,严重者可出现角膜暴露、复视,以及可致失明的压迫性视神经病变。
【治疗原则】
1.轻度Graves眼病治疗:根据欧洲Graves眼病专家组(EUGOGO)严重程度评估为轻度者以控制甲亢或甲减为主,同时予以局部治疗,并戒烟或避免被动吸烟,注意用眼卫生,其使用糖皮质激素的风险大于疗效,可观察病情发展,如进行性加重可考虑糖皮质激素治疗。
2.中重度Graves眼病治疗:中重度患者如处于活动期者(活动性评分≥3分)经典治疗方案以静脉或口服糖皮质激素治疗为主,亦可联合眶部放疗。处于非活动期(活动性评分<3/7)如病情长期稳定可行康复手术。
3.威胁视力的Graves眼病治疗:多因甲状腺疾病相关视神经病和(或)角膜损伤所致,需立即治疗。糖皮质激素治疗与眶内减压手术是治疗甲状腺疾病相关视神经病的有效方法,但若糖皮质激素治疗1~2周后仍未显效或出现明显副作用,应及时行眶内减压手术。
【糖皮质激素的应用】
1.口服给药:可选泼尼松(龙)或相当剂量的甲泼尼龙,剂量以泼尼松为例:起始剂量80~100mg/d,48小时即可改善,剂量维持2~8周后逐渐减量,糖皮质激素治疗一般需维持3个月,此时加用环孢素。若处于活动期的Graves眼病患者需131I治疗,应预防性应用糖皮质激素,即:131I治疗后1~3天予以泼尼松0.3~0.5 mg·kg-1·d-1口服 ,逐渐减量,2个月后停药。
2.静脉给药:静脉给药方法有多种,常用方法有甲泼尼龙500mg,48小时可重复。重症患者可予以甲泼尼龙500~1000mg静脉滴注冲击治疗,隔日1次,连用3次。但甲泼尼龙可因剂量累积而引起严重中毒性肝损伤甚或死亡,发生率为0.8%,累积剂量小于8g相对较安全。
3.球后注射:不作为常规推荐。
4.高血压、糖尿病虽非Graves眼病糖皮质激素治疗禁忌证,但应定期监测,及时调整治疗方案。
(五)糖皮质激素在内分泌系统疾病诊断中的应用
1.小剂量地塞米松抑制试验(LDDST):包括标准48小时小剂量地塞米松抑制试验和过夜地塞米松抑制试验。标准48小时地塞米松抑制试验方法是每6小时口服地塞米松0.5mg,连续2天,检测第一次给予地塞米松48小时后血皮质醇水平。过夜地塞米松抑制试验的方法是午夜23:00一次性口服地塞米松0.5~2mg(常用的是1mg),第2天晨8:00或9:00检测血皮质醇水平。国内地塞米松单剂量为0.75mg,实际操作中在过夜法中可以给予1.125mg(1片半),经典法中可以给予0.75mg 每8小时一次,连续两天。过夜地塞米松抑制试验血皮质醇水平抑制到138nmol/L(5μg/dl )可基本排除库欣综合征,若此临界点降至50nmol/L(1.8μg/dl )可显著提高试验敏感性达98%,尤在中度皮质醇增多症者,偶有正常人也未抑制到该水平。过夜1mg地塞米松抑制试验因其操作简便及低成本多用于门诊病人。经典的2天法可作为一线筛查试验。地塞米松抑制试验可因以下情况出现假阳性结果:漏服用地塞米松、地塞米松吸收减少或肝酶代谢加快(多见于服用肝酶诱导剂如苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、氨鲁米特、利福平)和(或)血浆中皮质醇结合球蛋白(CBG)浓度增加(怀孕或口服雌激素时)。在中度或严重抑郁患者,也可能出现假阳性结果。
2.大剂量地塞米松抑制试验(HDDST):HDDST是鉴别库欣病与肾上腺腺瘤最经典的方法,标准HDDST的方法是48小时内每6小时口服地塞米松2mg,连续2天,国内地塞米松单剂量为0.75mg,实际操作中可以给予2片半-3片-2片半-3片,每6小时一次(每日总剂量为8.25mg),连续两天。观察服用地塞米松后的皮质醇抑制程度。可采用24小时尿皮质醇含量或血皮质醇水平,抑制率达到50%以上考虑库欣病,而肾上腺肿瘤、皮质癌或异位ACTH综合征则多不能达50%以上抑制,抑制率未达到50%者不能除外垂体库欣病。但约10%的异位ACTH综合征也可被抑制到50%以下。
二、呼吸系统疾病(一)哮喘(成人)。
支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。此慢性炎症导致气道高反应性,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作或加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
【治疗原则】
1.糖皮质激素是目前最有效的控制气道炎症的药物。
2.哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘控制。
3.哮喘长期治疗方案分为5级。定期随访、评估及监测患者哮喘控制程度,并根据病情变化及时修订治疗方案。
4.应避开过敏原及触发因素,加强患者教育。
5.抗生素仅在有感染指征时使用。
6.危重哮喘急性发作经规范药物治疗后仍无改善甚至持续恶化者,应及时给予呼吸支持治疗。
【糖皮质激素的应用】
1.吸入型糖皮质激素是哮喘长期治疗的首选药物。急性哮喘发作可全身使用糖皮质激素。
2.给药途径包括吸入、口服和静脉应用。非应急治疗时吸入给药为首选途径。
3.绝大多数慢性持续哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素(相当于每天使用400μg的布地奈德)即可较好地控制。一般中重度持续哮喘可选用吸入糖皮质激素和长效β2-受体激动剂的联合制剂。当哮喘控制并维持至少3个月后,逐步减量,直至达到吸入糖皮质激素的最小有效剂量。在哮喘控制不理想时,需及时评估,上调治疗,症状急性恶化,可将吸入糖皮质激素增加4倍,连续应用7~14天。
4.哮喘轻中度急性发作可口服糖皮质激素。参考剂量为:泼尼松或泼尼松龙20~40mg/d,5~7 天,症状缓解后逐渐减量至停用,可根据病情的严重度适当调整剂量和疗程,也可以雾化吸入布地奈德混悬液2~4mg/d治疗。严重急性哮喘发作时,静脉及时给予琥珀酸氢化可的松(200~1000mg/d)或甲泼尼龙(40~160mg/d),无糖皮质激素依赖倾向者可在短期内停药,有糖皮质激素依赖倾向者可适当延长给药时间,控制哮喘症状后逐渐减量。不推荐长期使用地塞米松。对未控制和急性加重的难治性哮喘患者,可先给予较大剂量的糖皮质激素控制症状,再逐渐减少剂量,用最低剂量维持治疗。此外,应同时给予大剂量吸入型糖皮质激素,以减少口服糖皮质激素维持剂量。
5.吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者亦可能出现医源性库欣综合征表现。
(二)特发性间质性肺炎
特发性间质性肺炎( idiopathic interstitial pneumonia, IIP) 是一组原因不明的、以肺间质炎症和纤维化为主要表现的呼吸系统疾病。IIP分为7种类型:①特发性肺纤维化(IPF/UIP);②非特异性间质性肺炎(NSIP);③隐源性机化性肺炎 (COP);④急性间质性肺炎(AIP);⑤脱屑性间质性肺炎(DIP);⑥呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(RBILD);⑦淋巴细胞性间质炎(LIP)。7种类型的IIP对糖皮质激素治疗的疗效反应和预后差别很大。目前认为对糖皮质激素治疗效果较好的IIP类型有COP及NSIP等,而大部分IPF对糖皮质激素治疗效果不理想。
【治疗原则】
1.IPF:目前对IPF尚无确实、有效的治疗方法。对病理确诊的典型IPF以及高分辨胸部CT(HRCT)显示以蜂窝样改变为主要病变的典型IPF,糖皮质激素治疗基本无效,不主张使用。对IPF炎性渗出早期(胸部CT显示磨玻璃样病变)患者可考虑糖皮质激素联合免疫抑制剂(如硫唑嘌呤)治疗。建议决定是否使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗时需与患者及家属讨论,应签署知情同意书。IPF急性加重期应予以积极的糖皮质激素治疗。应给予所有IPF患者最佳支持疗法,如氧疗、肺康复治疗等。肺移植是治疗终末期IPF的主要手段。
2.NSIP: 最近认为NSIP并非单一疾病,可能与其他IIP混合存在。病理学将NSIP分为细胞型、混合型及纤维化型。细胞型及混合型NSIP对糖皮质激素治疗效果满意,而纤维化型疗效较差。部分患者可能需要糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。
3.COP: 大部分COP患者对糖皮质激素治疗效果良好。少数COP可急性发病,可在症状出现后短期内因急性呼吸衰竭而死亡。严重病例或复发患者可能需要较高剂量糖皮质激素联合使用免疫抑制制。
4.AIP:大部分AIP患者糖皮质激素治疗效果差。对早期AIP糖皮质激素冲击治疗可能有效。
5.DIP: 由于DIP有明显的肺功能损伤及病情进展较快,一般可能需要糖皮质激素治疗,部分患者可能需要联合免疫抑制制。
6.RBILD: 糖皮质激素治疗效果尚不清楚。有报道认为戒烟后病情无改善或病情继续恶化者可选用糖皮质激素治疗,部分患者病情改善。
7.LIP: 对于糖皮质激素治疗反应存在个体差异,部分患者疗效较好,但有些患者疗效欠佳,可在数月内死于疾病进展或肺部感染等。
【糖皮质激素的应用】
1.IPF:已明确大剂量糖皮质激素(0.5 ~1 mg•kg-1•d-1)治疗不能改善生存率而且伴有较高的病死率。对部分IPF可考虑较低剂量糖皮质激素(泼尼松0.5 mg•kg-1•d-1)联合N-乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤,治疗4~8周评估疗效,若无效或病情恶化, 应停止治疗,若有效,逐渐减至维持剂量7.5~10 mg/d,治疗至少维持6个月~1年。上述剂量与疗程尚无充足的循证医学证据。
2.COP 及NSIP: 目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚无充足的循证医学证据。建议起始剂量为泼尼松0.75~1 mg•kg-1•d-1(或等效剂量甲泼尼龙或泼尼松龙),4~12周左右对病情和疗效进行评估,逐渐减量至维持剂量,一般疗程 6~12个月。如治疗效果不佳,应停药或改用其他药物治疗。
3.AIP: 关于糖皮质激素治疗的剂量与疗程目前尚无充足的循证医学证据。早期AIP糖皮质激素冲击治疗可能有效。如糖皮质激素冲击无效可考虑联合使用免疫抑制剂。
4.DIP: 目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚不清楚,尚无充足的循证医学证据。建议治疗方案:起始剂量为泼尼松(或等效剂量甲泼尼龙/泼尼松龙)20~60 mg/d,逐渐减量至维持剂量。
5.RBILD:目前尚无充足的循证医学证据。糖皮质激素治疗效果尚不清楚。部分患者糖皮质激素治疗可能病情改善。
6.LIP: 目前尚无充足的循证医学证据。建议起始剂量为泼尼松(或等效剂量甲泼尼龙/泼尼松龙)0.75~1 mg•kg-1•d-1,逐渐减量至维持剂量。
(三)变态反应性支气管肺曲菌病。
变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)是人体对寄生于支气管内的曲菌抗原发生变态反应引起的一种疾病。ABPA在急性发作期有喘息、发热、咳嗽、咳痰及咯血等症状,慢性期表现为肺纤维化和支气管扩张。
【治疗原则】
1.首选糖皮质激素治疗,辅助抗真菌药物(如伊曲康唑)。
2.根据病程分期决定治疗方案。
3.应避免暴露于高浓度曲霉菌环境。
4.治疗伴随的其他疾病,如变应性鼻炎、胃食管反流性疾病等。
【糖皮质激素的应用】
1.首选口服糖皮质激素治疗:(1)急性期推荐剂量:一般泼尼松 0.5 mg•kg-1•d-1, 2周后改为0.5 mg/kg隔日口服,一般疗程3个月左右,可根据病情适当调整糖皮质激素剂量和疗程。急性期症状严重者最初2周泼尼松剂量可提高至40~60 mg/d,疗程亦可视病情适当延长。减量应根据症状、胸部影像检查和总IgE水平酌定。(2)慢性糖皮质激素依赖期和肺纤维化期患者可能需要长期应用糖皮质激素,提倡隔日服药以减少药物不良反应。
2.吸入型糖皮质激素可改善哮喘症状,但不影响肺部浸润的吸收。
(四)结节病。
结节病是一种原因不明、以非干酪性坏死肉芽肿为病理特征的系统性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结,临床上90% 以上有肺的改变,其次是皮肤和眼的病变,浅表淋巴结、肝、脾、肾、骨髓、神经系统、心脏等几乎全身每个器官均可受累。
【治疗原则】
1.治疗方案制订前需进行个体评估,包括受累脏器的范围和严重度、分期以及预期治疗效果等。
2.首选糖皮质激素治疗,适应证:(1)明显呼吸道症状(如咳嗽、气短、胸痛),或病情进展的Ⅱ期以及Ⅲ期患者;(2)胸部影像学进行性恶化或伴进行性肺功能损害者;(3)侵及肺外器官,如心脏或中枢神经系统受累,或伴视力损害的眼部受累,或持续性高钙血症。
3.如已经存在晚期肺纤维化,其治疗重点应加强支持治疗和对症处理。如有指征可考虑行肺移植术。
4.无症状的Ⅰ期患者不需要糖皮质激素治疗。无症状的Ⅱ期或Ⅲ期患者,如果仅存在肺功能轻度异常而且病情稳定者不主张过于积极地应用糖皮质激素治疗,可保持动态随访,有明显适应证时应及时应用。
【糖皮质激素的应用】
1.首选口服糖皮质激素治疗:参考初始剂量为泼尼松(或等效剂量甲泼尼龙或泼尼松龙)20~40mg/d (或0.5 mg•kg-1•d-1)。治疗4周后评估疗效,如有效,则逐渐减量至维持剂量。疗程6~24个月,一般至少1年。
2.如停药后病情复发,再次糖皮质激素治疗仍然有效,并在必要时加用免疫抑制剂。
3.吸入糖皮质激素无明显获益,但对于有气道黏膜受累的患者可能有一定疗效。
(五)慢性阻塞性肺疾病。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD 主要累及肺脏,但也可引起全身(或称肺外) 的不良反应。
【治疗原则】
1.根据分期和严重度分级确定治疗方案。
2.COPD稳定期:包括患者教育与管理、避免危险因素、支气管舒张剂及吸入型糖皮质激素等药物治疗,以及氧疗、康复治疗等。
3.COPD急性加重期院外治疗:首先确定COPD急性加重的原因和严重性评价。除支气管舒张剂外可考虑口服糖皮质激素。
4.COPD急性加重期住院治疗:控制性氧疗、抗感染、支气管舒张剂、全身用糖皮质激素及呼吸支持疗法等。
【糖皮质激素的应用】
1.吸入型糖皮质激素适用于(1)COPD稳定期1秒用力呼气容积(FEV1) < 50% 预计值(Ⅲ级和Ⅳ 级COPD)并且有临床症状者;(2)反复急性加重的COPD患者。
2.吸入型糖皮质激素和长效β2-受体激动剂联合制剂比单用吸入型糖皮质激素效果好。部分COPD急性加重期患者可选用糖皮质激素联合β2-受体激动剂雾化吸入。
3.全身用糖皮质激素对COPD急性加重期治疗有益。短效β2-受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗,可加抗胆碱能药物;较为严重者也可考虑静脉滴注茶碱类药物。COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上,口服或静脉滴注糖皮质激素。要权衡疗效及安全性决定用量。参考剂量:泼尼松或泼尼松龙20~40 mg/d,口服,连用5~10天后逐渐减量停药。或静脉给予甲泼尼龙40 mg/d,2~5 天后改为口服,可根据病情适当调整糖皮质激素剂量和疗程。对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。
4.对于COPD患者,吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。
(六)变应性鼻炎。
变应性鼻炎是接触变应原后由IgE介导的鼻黏膜慢性炎症性疾病。临床主要症状有流涕、鼻塞、鼻痒和喷嚏,这些症状具有自限性或治疗后能缓解。变应性鼻炎的分型根据症状持续时间分为间歇性或持续性;根据症状严重度及对生活等的影响可分为轻度或中-重度。
【治疗原则】
1.主要包括避免接触变应原、药物治疗、免疫治疗和患者教育。
2.鼻内糖皮质激素是目前治疗变应性鼻炎最有效的药物。
3.根据症状严重程度和持续时间采用阶梯式药物治疗方案。对持续性变应性鼻炎患者,应坚持临床随访及疗效评价,并据此调整治疗方案,增减治疗的强度。
【糖皮质激素的应用】
1.鼻内糖皮质激素是中-重度持续性变应性鼻炎的一线治疗。也可用于中-重度间歇性变应性鼻炎和轻度持续性变应性鼻炎。
2.参考治疗方案:
(1)中-重度持续性变应性鼻炎:首选鼻内糖皮质激素(倍氯米松300~400μg/d或等效剂量的其他鼻内糖皮质激素)。如症状严重,在治疗初期可加用口服H1抗组胺药物和(或)短期口服糖皮质激素。
(2)中-重度间歇性变应性鼻炎:鼻内糖皮质激素(倍氯米松300~400μg/d或等效剂量的其他鼻内糖皮质激素)。如有必要,在治疗1周后可加用口服H1抗组胺药物和(或)短期口服糖皮质激素。
(3)轻度持续性变应性鼻炎: 口服H1抗组胺药物或低剂量鼻内糖皮质激素(倍氯米松100~200μg/d或等效剂量的其他鼻内糖皮质激素)。可根据病情适当调整鼻内糖皮质激素剂量。
3.不推荐肌内注射和长期口服糖皮质激素。
4.鼻内糖皮质激素对鼻腔黏膜有一定刺激作用,可引起鼻腔干燥、鼻结痂、鼻出血等副作用,长期使用者,如鼻部发生局部真菌感染,则应停用并给予适当治疗。
(七)嗜酸性粒细胞性支气管炎。
嗜酸性粒细胞性支气管炎是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。临床表现为慢性咳嗽,诱导痰嗜酸性粒细胞比例≥2.5%,无气道高反应性,支气管扩张剂治疗无效,对糖皮质激素治疗反应良好。
【治疗原则】
1.避免接触变应原。
2.吸入糖皮质激素是目前治疗嗜酸性粒细胞性支气管炎的主要药物。
【糖皮质激素的应用】
1.糖皮质激素是嗜酸性粒细胞性支气管炎的一线治疗。
2.参考治疗方案:(1)通常采用吸入糖皮质激素治疗,剂量为倍氯米松250~500μg/次或等效剂量其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上。(2)初始治疗可联合应用短期口服糖皮质激素,泼尼松每天10~20mg,持续3~5d。
三、风湿免疫性疾病(一)弥漫性结缔组织病。系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮(sle)是自身免疫介导的以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。
【治疗原则】
SLE是一高度异质性疾病,治疗应根据病情的轻重程度进行个体化治疗。轻型SLE治疗可用小剂量或不用糖皮质激素。中型SLE治疗糖皮质激素是必要的,且需要联用其他免疫抑制剂。重型SLE的治疗主要分两个阶段,即诱导缓解和巩固治疗,并需大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂。如出现狼疮危象通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗,以及针对受累脏器的对症和支持治疗,后继治疗可按照重型SLE的原则,继续诱导缓解和维持巩固治疗。
【糖皮质激素的应用】
1.首选泼尼松(龙)或相当剂量的甲泼尼龙、琥珀酸氢化考的松,剂量根据SLE病情的轻重进行调整。糖皮质激素口服剂量以泼尼松为例: 轻症SLE,宜用小剂量,一般为泼尼松≤15~20 mg/d;中度活动型SLE,泼尼松0.5~1 mg•kg-1•d-1;重度SLE,泼尼松≥1 mg/d,必要时可用甲泼尼龙冲击治疗,剂量为500~1000 mg/d,持续用3~5天后再改口服。口服糖皮质激素待病情稳定后2周或疗程8周内开始减量,每1~2周减总量的5%~10%,一般减至0.5 mg•kg-1•d-1后需根据患者情况减慢减量速度,通常以≤10mg/d的剂量长时间维持治疗。
2.冲击治疗需选用甲泼尼龙0.5~1g/d,每个疗程3~5天,疗程间隔期5~30天,间隔期和冲击后应用相当于泼尼松0.5~1 mg•kg-1•d-1,疗程和间隔期长短视具体病情而定。减量方法同上。
3.如果稳定期长期用糖皮质激素维持治疗的SLE患者妊娠,在临产前后约3天可以将糖皮质激素加至相当于泼尼松20~40mg/d,以避免出现肾上腺危象。
系统性硬化症
系统性硬化症(systemic sclerosis,SSc) 是一原因不明、多系统受累的结缔组织病,是一组异质性疾病。其特点是小血管的自身免疫反应、功能和结构异常,表现为皮肤和内脏的间质和血管的纤维化。系统性硬化的特点是皮肤变硬和增厚以及部分患者脏器受累。
【治疗原则】
本病尚无特效药物。早期治疗的目的在于阻止新的皮肤和脏器受累,而晚期的目的在于改善已有的症状。治疗包括戒烟、注意手足保暖和避免精神刺激。指端血管病变(雷诺现象和指端溃疡)及肺动脉高压可以使用血管扩张剂以及抗凝血治疗。肾危象可通过使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)控制高血压来改善。糖皮质激素加环磷酰胺被推荐用于治疗SSc的间质性肺病。质子泵抑制剂对胃食管反流性疾病、食管溃疡和食管狭窄有效。促动力药物用于改善功能性消化道动力失调。
【糖皮质激素的应用】
1.糖皮质激素用于治疗SSc一直存有很大争议,很多资料显示对皮肤硬化无效,因此不建议使用;但对早期患者,皮肤处于肿胀期,糖皮质激素可改善和阻止皮肤硬化的进展,剂量不超过泼尼松0.5 mg•kg-1•d-1,疗程2~4周开始减量,不宜长期应用。有重要脏器受损如肺间质病变、肾脏受累、肝脏受累者可酌情使用泼尼松0.5~1 mg•kg-1•d-1。
2.SSc是最易出现肺间质病变的自身免疫病,此时应使用中到大剂量的糖皮质激素,如泼尼松0.5~1 mg•kg-1•d-1以及同时使用环磷酰胺治疗。疗程4~6周后减量,每1~2周减总量的5%~10%,至<10mg/d后可据病情需要长期维持治疗或停用。
多发性肌炎和皮肌炎
多发性肌炎和皮肌炎是一病因不清,以四肢近端肌肉受累为突出表现的特发性炎性肌病。常伴肺间质纤维化或食管吞咽困难等内脏器官的受累。内脏器官受累者病情重,预后差。
【治疗原则】
1.典型而无明显内脏器官受累者,首选糖皮质激素。同时酌情加用免疫抑制剂如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。皮肌炎皮疹明显者还可加用硫酸羟氯喹。
2.伴内脏受累如肺间质病变或吞咽困难的重症患者,开始可用大剂量糖皮质激素冲击治疗,同时选用静脉给予丙种球蛋白、环磷酰胺等其他免疫抑制剂等药物。
【糖皮质激素的应用】
1.首选泼尼松(或者相当剂量的其他糖皮质激素),剂量为1 mg•kg-1•d-1,一般在1~2个月内皮疹及肌无力症状改善,血清肌酶降至正常,达缓解后,可逐渐将泼尼松减量至最小维持量,如5~10mg/d。维持6~12个月后可考虑逐渐减量至停药。若停药后复发,重新使用糖皮质激素治疗仍可有效。
2.重症患者在排除感染的情况下,可用甲泼尼龙冲击治疗3天,剂量500~1000mg/d, 后改为泼尼松1mg/d口服治疗,同时积极加用免疫抑制剂。
原发性干燥综合征
原发性干燥综合征(Sjogren syndrome,以下简称干燥综合征)是以泪腺、涎腺等外分泌腺受损为特征的自身免疫性上皮炎,亦可累及内脏、血液、神经系统等,患者血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋白。
【治疗原则】
干燥综合征病情有很大变化,很多患者始终不出现系统损伤仅有眼干、口干等外分泌腺受损表现,此类患者仅对症治疗即可。肾小管酸中毒并低钾性软瘫者,给予枸橼酸合剂,调节酸碱平衡,治疗代谢性骨病。胆道上皮受累并胆管酶异常者,给予熊去氧胆酸治疗。出现内脏、血液、神经系统急性损伤,病情进展迅速者,则需应用糖皮质激素和免疫抑制剂。
【糖皮质激素的应用】
1.当干燥综合征出现系统损伤时,如急性重度免疫性血小板下降、干燥综合征脑病、脊髓急性病变、肢端坏疽时,可应用甲泼尼龙冲击治疗:甲泼尼龙0.5~1.0g/d静脉滴注,共3天;然后给于相当于泼尼松1 mg•kg-1•d-1 继续使用。
2.根据受累脏器的严重程度和活动程度,可选择中大剂量的糖皮质激素治疗:相当于泼尼松0.5~1 mg•kg-1•d-1,晨起顿服,持续1个月后减量,同时给予免疫抑制剂治疗。
3.如无明确脏器受累,但检查提示炎症指标活动或高免疫球蛋白血症(免疫球蛋白水平升高至多少应给予治疗目前并无定论),可相应给予中小剂量糖皮质激素治疗:泼尼松0.2~0.5 mg•kg-1•d-1,晨起顿服,根据活动性指标减量,同时给予免疫抑制剂治疗。
4.当脏器受累已进展至慢性不可逆期,如出现严重的肺间质纤维化、肝硬化失代偿期、慢性肾衰竭等,应以对症、替代治疗为主,是否给予糖皮质激素应充分斟酌利弊,除非考虑存在重要脏器慢性受累基础上的急性进展,否则应慎用糖皮质激素。
5.糖皮质激素使用时间应根据病情决定,药物减量应缓慢,通常每1~2周减总量的5%~10%。
类风湿关节炎
类风湿关节炎是一以慢性侵蚀性关节炎为特点的自身免疫病。可表现为双手指间关节及腕关节等全身多个关节的对称性持续性关节炎,或伴有低热、疲乏、体重下降等。重症患者可出现肺间质纤维化等内脏受累的表现。半数以上患者血清中可出现类风湿因子及抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)等自身抗体。
【治疗原则】
1.应强调早期、联合和个体化用药的原则,以达到病情完全缓解为治疗目标。
2.治疗上应以非甾类消炎药(NSAIDs)减轻关节肿痛等症状的基础上,尽早加用缓解病情的抗风湿药(如羟氯喹、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤及来氟米特等)。对有预后不良表现或对上述药物疗效差者可应用生物制剂如TNFα拮抗剂。
3.对NSAIDs疗效欠佳或不能耐受的重症患者可考虑短期小剂量糖皮质激素,一旦病情改善,应逐渐减量。
4.外用药、理疗及正确的关节腔注射等措施对病情缓解有益。
5.应指导患者适当锻炼,并保持关节功能位。
【糖皮质激素的应用】
1.严格掌握适应证:糖皮质激素不是类风湿关节炎的首选药物,适用于伴有血管炎等关节外表现的重症患者。对其他治疗反应不佳的患者和不能耐受NSAIDs的患者作为“桥梁”治疗,且以选用中效糖皮质激素为原则。
2.控制关节炎的糖皮质激素用量一般不超过泼尼松15mg/d。症状改善后尽快减量至停用,不应长期应用糖皮质激素。对于有系统损害者如浆膜炎、血管炎、间质性肺炎等泼尼松用量为0.5~1 mg•kg-1•d-1。
3.对反复关节积液者可考虑关节腔注射长效糖皮质激素,但应避免同一关节频繁多次注射。
系统性血管炎
系统性血管炎是以血管壁炎症和坏死为主要病理特征的一组异质性疾病,发病机制主要是感染等原因对血管的直接损伤和免疫介导的炎症反应。系统性血管炎临床表现复杂多样,可累及多系统、多脏器,严重者可危及生命。目前系统性血管炎的分类多以受累血管的大小、类型、分布、血管外表现、临床特点以及原发或继发等进行划分。
【治疗原则】
系统性血管炎的治疗目的在于控制现有症状,防治重要脏器损害,减缓疾病进展。一旦明确诊断,应立即进行治疗; 治疗方案因不同血管炎而异。
1.一般治疗:急性活动期,应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发,如控制口咽部感染等。
2.药物治疗:(1)局部治疗:口腔溃疡、眼结膜炎和角膜炎可局部用糖皮质激素膏;重症眼炎者可在球结膜下注射糖皮质激素。(2)全身治疗:糖皮质激素是血管炎的基础治疗用药;凡有重要内脏受累者,应在应用糖皮质激素同时,及早加用免疫抑制剂,如环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤等。
3.其他治疗:必要时可采用其他辅助治疗,如血浆置换、静脉注射大剂量丙种球蛋白、放置血管支架等。血管炎的治疗要根据不同病期进行及时调整。
【糖皮质激素的应用】
糖皮质激素是治疗本症的首选药物,及时用药可以有效地改善症状,缓解病情。治疗可分3个阶段:诱导缓解期、维持缓解期和治疗复发。因本病病情复杂、复发率高,不宜单用泼尼松治疗,而以联合免疫抑制剂治疗为宜。病情较重时,应采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。
1.诱导缓解期:对于重症患者和肾功能进行性恶化者,可采用甲泼尼龙冲击治疗,每次0.5~1.0g静脉滴注,每日1次,连续应用3次,1周后视病情需要可重复。之后可用泼尼松(龙)1 mg•kg-1•d-1,晨顿服或分次服用,足量服用4~8周后,根据病情改善情况,改晨顿服并逐渐减量,一般需6个月左右控制病情。
     病情轻中度者,可口服泼尼松1 mg•kg-1•d-1,3~4周后逐渐减量至原始剂量的半量,减量方法依病人病情而异,可每10~15天减总量的5%~10%,如果联合使用环磷酰胺,则泼尼松的减量可加快(每2~4周减量5~10mg)。
2.维持缓解期:缓解期是否需要小剂量糖皮质激素维持治疗尚有争议,多数专家建议少量泼尼松(龙)(10~20mg/d)维持2年或更长;也有在病情缓解后维持糖皮质激素至每日或隔日口服5~10mg,能较长期时间(1~2年)使病情稳定的经验。
    3.复发的治疗:多数患者在停用糖皮质激素或免疫抑制剂后可能复发。根据病情轻重,可按初治方案再次用药。如果是在初次治疗期间出现较温和的复发,可暂时增加泼尼松剂量控制病情。
(二)自身免疫性肝炎。
自身免疫性肝炎是一种慢性进展性自身免疫性肝病,女性患者多见,主要临床表现为血清转氨酶升高、高丙种球蛋白血症和自身抗体阳性等,组织病理学检查主要表现为界面性肝炎和门管区浆细胞浸润。若未予有效治疗,可逐渐进展为肝硬化,最终致肝功能失代偿导致死亡或需要进行肝移植。
【治疗原则】
单独应用糖皮质激素或联合硫唑嘌呤治疗,单用硫唑嘌呤一般无效。目前自身免疫性肝炎倾向使用联合治疗方案,以减少糖皮质激素相关性不良反应,尤其是对于绝经后妇女或患有骨质疏松、高血压、糖尿病、肥胖或精神状况不稳定的患者建议使用联合治疗方案。多数患者停药后病情复发,对复发患者建议终身小剂量糖皮质激素或硫唑嘌呤维持治疗。对上述联合治疗方案无效或效果不明显的患者,可选用其他免疫抑制剂。肝衰竭药物治疗无效的患者应行肝移植手术。
【糖皮质激素的应用】
起始剂量一般为泼尼松或泼尼松龙20~60mg/d,泼尼松或泼尼松龙15~30mg/d联合硫唑嘌呤1 mg•kg-1•d-1,一般50 mg/d,如治疗有效提示病情缓解。此时糖皮质激素剂量逐步减少,每1~2周减原剂量的5%~10%,减至最小剂量维持肝功能正常水平至少2年或以上。注意监测药物相关副作用,特别是硫唑嘌呤引起的白细胞减少。





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